PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

KECAMATAN PANGGANG
DESA GIRISEKAR
Jl. Wonosari - Panggang Km 7 Kode Pos: 55872

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor : S-01/001/3403062002/VIII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Girisekar, Kecamatan Panggang,
Kabupaten Gunungkidul, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

1. Nama : WILL WILLIAMS

2. Tempat/tanggal lahir : Gunungkidul/29 Januari 1981
3. Umur : 41 Tahun
4. Warga negara : WNI
5. Agama : Islam
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Tempat tinggal : RT 005 / RW - Dusun Blimbing Desa Girisekar,
Kecamatan Panggang, Kabupaten Gunungkidul
9. Surat bukti diri
KTP : 1234567891011122
KK :
10. Keperluan : Mohon keterangan yang akan dipergunakan untuk
Menyebar Undangan.
11. Berlaku : [mulai_berlaku] s/d [tgl_akhir]
12. Golongan Darah : A

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Girisekar, 04 Agustus 2022

Kepala Desa Girisekar
Pemegang Surat

WILL WILLIAMS Muhammad Ilham

3403062002 S-01