Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN 1

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

No. Responden :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Tinggi Badan :

Berat Badan :

Waktu Nama Bahan Zat Gizi


makan Makanan Jenis Banyaknya Energi Protein
URT Gram (Kalori) (Gram)
Pagi

Siang

Malam

Apakah anda menghabiskan makanan yang anda konsumsi :

Keterangan :

URT : Ukuran Rumah Tangga,misalnya : piring, mangkok, potong,sendok,


gelas dan lain-lain.

Anda mungkin juga menyukai