PANITIA PEMILIHAN KETUA RW 01

KELURAHAN PANDANWANGI
KECAMATAN BLIMBING KOTA MALANG

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA RW 01

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia / tidak bersedia* menjadi calon KETUA RW 01
Kelurahan Pandanwangi Kecamatan Blimbing Kota Malang periode 2016 - 2019.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Malang, ………………………….............2016
Yang membuat pernyataan,

(…………………………………..)

*coret yang tidak perlu