SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………….
Nomor Induk Mahasiswa : ………………………………………………………………….
Program Studi : ………………………………………………………………….
Semester : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
Nomor Telepon/ Hp : ………………………………………………………………….
Email : ………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya dan dengan sadar menyatakan

1. Tidak bersedia menyelesaikan magang selama 3 bulan di …………………………………..
………………………………………
2. Menyadari dengan sepenuhnya dengan penolakan ini berakibat dengan gugurnya proses
penempatan magang dan kerja di Politeknik PGRI Banten sebagaimana termaktub dalam
Surat Perjanjian Penempatan Magang dan Kerja (SPPMK) Pasal 2 tentang “Gugurnya
hak penempatan magang/kerja”, point 5 yang berbunyi “Mengundurkan diri atas
kehendak sendiri dari tempat magang/kerja sebelum waktunya, akan Pihak Kedua akan
mendapatkan penempatan magang/kerja kembali pada perusahaan lain sesuai dengan
kebijakan Pihak Pertama”,
3. Menyatakan dengan ikhlas menerima dan menanggung segala konsekuensi dari hal ini,
4. Tidak akan menuntut dalam bentuk apapun untuk semua pihak atas konsekuansi dari hal
yang saya lakukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang membuat pernyataan

Materai
1000

(………………………………………)