80020180026" KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MU } diovot rong AES La] DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN INTELE Formulir Permohonan Paten Diisi oleh petugas (| angel Pen gaan | Nomor permohonan : | Dengan in soverkam) (71) Namo Jatmiko Rinto Wahyudi, SST.Akp..M.PH. Alamat 2): Jolan Anggur2No. 1 Perumahan | Wonorejo RT.005/RW.014 Desa Wonorejo, | Kecamatan Gondanagrejo, Kabupaten Karanganyor, Jawa Tengah. $7188 Wage: Indonesia | Negara Telepon —: 081357267822 NPWP__:_89.273,458.3-655,000 Mengajukan permohonan paten/patensedersana oO Yang merupakan permohonan paten Internasional/PCT dengan nomor : (74) melalui/tidek-metatei *) Konsultan Paten oO Nama Badan Hukum —: Ipanema Consultant Alamat Badan : Jalan Griya Pratame ill Blok IV Hukum NO. 14 Kelapa Gading, Jakarta Utara; Daerah Khusus lbukota Jakarta 14250 indonesia. Name Konsuitan Angi Avianica Putri Alamat Konsuitan Idem Telepon atau fox 2 +62812-8071-6939 (54) dengan judul invensi i" ia} Alat Pengalih Persepsi Nyeri Penusukan Jarum Akupunktur/ Pain Distractor/ Painless Tapping Tube Acupuncture Permohonan Paten ini merupakan pecahan dari permohonan paten nomor : o| (72) Nama dan kewarganegaraan para inventor Diisi oleh petugas Jatmiko Rinto warganegara Indonesia a Wahyudi, S.ST.AKD..M.PH. warga negara warga negara warge negara warga negara [30] Permehonan paten ini diajukan dengan/tidak dengan *) | Hak prioritas4) | Negara Tonggal Penerimaon Nomor permohonan prioritas d | Bersama ini saya lampirkans) 1 (satu) rangkap : o B surat kuasa. o D _ surat pengalihan hok atas penemvan Oo 1D _ bukti pemilikan hak tas penemuan o bbukti penunjukan negara tujuan [DO/EO) o D_—dokumen prioritas dan terjemahannya a dokumen permohonan paten intermasional / PCT a Oserfifkat penyimpanan jasad renik dan teremahannya Q (D dokumen lain sebutkan) : a Dan 3 (tiga) rangkap invensi yang terdiri dart: B Uraion holaman B klcim buh B Abstrak buh B® Gambor buah | Saya atau kami usulkan, gambar nomor | dopatMenyertai abstrak pada saat dilakukan pengumuman ao atas permohonan paten (UU No. 13 Tahu! n 2016)Demikian permohonan paten ini saya atau kami ajukan Untuk dapat diproses lebih lanjut. Gondangrejo, 9 Januari 2018 eo _Alotimiko Rinto Wahyudi) Keterangon 1 Jika lebih dari satu orang maka cukup satu saja yang dicantumkan dalam formu ini sedangkan lainnya harap difuls pada lampiran tambahan. 2. ‘Adalch alamat kedinasan atau surat-menyurat. 3 Jike konsultan Patten yang ditunjuk bekerja pada Badan Hukum tertentu yang bergerak dividang konsuitan paten maka sebutkan nama Bacian Hukum yang bersangkutan. 4 Jika lebin dari ruang yang disediokan agar dituils pada lampiran tambahan, 5. Beth tanda slang pada jenis dokumen yang soudara lampirkan. 6 Jika permohonan paten digjukan oleh : 12. Lebih dot sotu orang, maka setiap orang ditunjuk oleh kelompok atau grup .Konsulten Paten maka berhak menandatangani adalah konsultan yang terdaftar di Kantor Paten, +) Coret yang tidak sesuai.