FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-OMBIQWTA

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 15-12-2021
No. Tiket : P-OMBIQWTA
NIK : 1603166301830001
Nama Sasaran : YANTI
Tanggal Lahir : 23-01-1983
Faskes : SUKARAMI - 06090402
Alamat : TIDAK ADA KIPI
No. Handphone : 082377898355
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Yenni Putri YANTI

15/12/2021 15:36:23 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: