LAMPIRAN VI

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

MODEL N2

Perihal : Permohonan kehendak nikah Talun, 21 Maret 2022

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan KEMALANG
Di KEMALANG

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas

Nama :
Calon suami : AGI AGUSTIAR
Calon istri : RINA DWI ASTUTI
Hari/Tanggal/Jam : Ahad Legi, 15 Mei 2022 Pukul 12.00 WIB
Tempat akad nikah : Grha Wedang Kopi Merapi

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa

sebagai berikut:
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar, 4x6 = 1 lembar berlatar belakang biru
7. ...................................................
8. ...................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,

Diterima Tanggal ................ Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu

.................................................. RINA DWI ASTUTI