ROZIATUR ROHMAH, Amd.Keb.

Kp. Datar RT/RW 004/007 Ds. Cintadamai

Kec. Sukaresmi Kab. Garut
SIPB Nomor : 503/7679/XII/Dinkes/2022

STATUS PASIEN
UMUM :

BPJS :

KARTU REKAMEDIK
NO. REGISTER :

NAMA :

UMUR : Th

ALAMAT : Kp. RT/RW

Desa.
Kec.

MASUK KELUAR KETERANGAN

Tanggal Jam Tanggal Jam

BPM roziatur rohmah, amd.keb

 Tanggal Catatan perkembangan (SOAP)
jam
S:

0:

A:

P:

S:

O:

A:

ROZIATUR ROHMAH, Amd.Keb.

Kp. Datar RT/RW 004/007 Ds.Cintadamai
Kec. Sukaresmi Kab. Garut

BPM roziatur rohmah, amd.keb

 SURAT KETERANGAN MELAHIRKAN
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Istri : …………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Nama Suami : …………………………………………………………

Umur : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………….

Pada Hari : …………………………………………………………

Tanggal : …………………………………………………………
Jam : …………………………………………………………
Telah melahirkan anak laki-laki/perempuan
Anak ke : ………………………….…………………………
BB, PB & LK : ……………………………………………….……

Nama Anak : …………………………………………….………

Garut, ,20
Hormat Saya

ROZIATUR ROHMAH, Amd.Keb

BPM roziatur rohmah, amd.keb

BPM roziatur rohmah, amd.keb