SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur : ..........................................

Alamat : .........................................

Orang Tua dari : ………………………………………….

Dengan ini menyatakan KEBERATAN kalau anak saya diberikan imunisasi dengan

alasan:

…………………………………………………………………………………………………………………………

Apabila dikemudian hari terjadi penularan penyakit yang dapat dicegah

dengan imunisasi (PD3I) maka, saya akan bertanggung jawab terhadap anak

saya dan teman-teman anak saya baik dilingkungan rumah maupun sekolah.

Demikian surat ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

bersedia / tidak bersedia anak saya di Imunisasi Difteri.

Cintadamai,

Orang Tua