SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur : ..........................................

Alamat : .........................................

Dengan ini menyatakan KEBERATAN untuk diperiksakan kehamilan saya dengan

alasan:

…………………………………………………………………………………………………………………………

Apabila dikemudian hari terjadi sesuatu dengan kehamilan, persalinan dan

bayi, saya akan bertanggung jawab terhadap saya dan anak saya tanpa

melibat pihak kesehatan (Bidan Desa).

Demikian surat ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

bersedia / tidak bersedia anak saya di Imunisasi Difteri.

Cintadamai,…………………