FORM ASSESMENT PASIEN KELUAR ICU/HCU

I. Identitas Pasien
a. Nama :
b. Tanggal Lahir :
c. Nomor RM :
II. Indikasi Keluar ICU/HCU :
III. Kondisi Terakhir Pasien
a. Kesadaran :
b. Keadaan Umum :
c. Vital Sign :
 Tekanan Darah :
 Nadi :
 Pernafasan :
 Suhu :
d. Pemeriksaan Fisik :
 Kepala & Leher :
 Thorax :
 Abdomen :
 Ekstremitas :
IV. Rencana Terapi di Ruang Perawatan Selanjutnya
a. Infus :
1.
2.
3.
b. Injeksi :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
 c. Oral :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
d. Diet :
V. Rencana Pemeriksaan Selanjutnya

Pontianak, / / 20

DPJP Perawat ICU/HCU Perawat Ruangan

dr.......................... ...................................... .....................................