Kepada Yth.
PT. Bank BJB
Kantor Cabang ..........
Di Tempat
Dengan ini kami memohon bantuan Saudara untuk memindah bukukan/mentransfer uang kami :
Materai 10.000
................................................................. .................................................................
NIP. NIP.
Lampiran Surat
Nominal
No Pemotongan Jumlah
Nama Nomor Rekening Jumlah Pajak Transfer Keterangan
Bruto (Rp)
(Rp) (Rp)
Dst..
Jumlah
................................................................. .................................................................
NIP. NIP.