PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI WONOCOLO 4 NO. 392
KECAMATAN TAMAN
Jl. Stasiun No. 7 Kecamatan Taman – 61257 Telp. (031) 7889563
Website : sdnwonocolo4.wordpress.com – Email : sekolahdsasarnegeriwonocolo4@gmail.com
NPSN : 20501885 / NSS : 101050214007

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : ${nomor}
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Sekolah SDN Wonocolo 4
Pegawai yang diperintahkan mengadakan Perjalanan Dinas
2. Nama : DHENI OKTARENI, S.Pd.SD
NIP : 19831027 200801 2 005
3. Jabatan : Guru Kelas
Pangkat : Peneta Muda Tk. I
Golongan : III b
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari : SD Negeri Wonocolo 4 Taman Sidoarjo
b. Ke : SMP Negeri 4 Sidoarjo
c. Transportasi menggunakan : Kendaraan pribadi
5. Perjalanan Dinas yang direncanakan :
a. selama : 1 hari
b. dari tanggal : 5 Agustus 2022
c. s/d tanggal : 5 Agustus 2022
6. Maksud mengadakan perjalanan : Workshop Penguatan Asesmen Pembelajaran
7. Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas
a. Atas beban : Dana BOS
b. Pasal Anggarn : Rp 50.000
8. Keterangan Peserta No Nama Gol. TT
DHENI OKTARENI,
1. III b
S.Pd.SD
Sidoarjo, ${tanggal_surat}
Kepala Sekolah
${qrcode}
URIFAH, M.M.Pd.
NIP. 19670811 199403 2 005
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi Berangkat Kembali
perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
SD NEGERI WONOCOLO 4
Kecamatan Taman 05/08/22 05/08/22
Kabupaten Sidoarjo

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi Berangkat Kembali
perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
SD NEGERI GELURAN 1
Kecamatan Taman 05/08/22 05/08/22
Kabupaten Sidoarjo

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
-