Perempuan
Kel/Ds.
Kab/Kota.
No.Tlp/Hp.
MENYATAKAN
Bahwa saya selama menjadi siswa SMK AL-Ruzhan :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan Sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi semua peraturan dan tata tertib Sekolah
4. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan wiyatamandala termasuk pakaian sragam sekolah, Osis dan Kegiatan
sekolah lainnya.
5. Akan mengikuti pendidikan Agama Islam sesuai dengan Keyakinan saya.
6. Apabila tidak mentaati peraturan Sekolah
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu yang ditentukan.
b. Dikeluarkan dari sekolah/dikembalikan ke orang tua/wali siswa
Apabila terbukti terlibat NARKOBA, OBAT-OBATAN TERLARANG, TINDAKAN KRIMINAL, maupun MELAWAN
ORANGTUA DAN GURU bersedia dikeluarkan dari sekolah/dikembalikan kepada orangtua tanpa peringatan
terlebih dahulu.
7. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tangung jawab.
…………………………………. ………………………………………………
Nama dan Tandatangan jelas Nama dan Tandatangan jelas