Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XII


Jl. Raya Banjar No.83 DesaSMK AL-RUZHAN
Cilangkap Kec. Manonjaya Kab. Tasikmalaya 46197

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU


TAHUN PELAJARAN 2021/2022
PROGRAM KEAHLIAN : ATPH TKJ TKRO NOMOR NISN

1. NAMA LENGKAP : (Harus Sesuai Ijazah)

2. TEMPAT TGL LAHIR : Tgl. Bln. Thn.

3. ALAMAT : Kp. RT. RW.


Kel/Ds.
Kec. Kd. Pos
Kab/Kota.
No.Tlp/Hp.
4. JENIS KELAMIN : Laki-laki Perempuan Tinggi Badan Cm Berat Badan Kg
5. AGAMA :

6. ASAL SEKOLAH : SMP MTs Nama Sekolah


: Status Sekolah Negeri Swasta Tahun Lulus
7. PRESTASI : Juara Kelas …….……………… Seni ……………………………….
Olahraga …….……………… Lain-lain ……………………………….
8. HOBI/MINAT BAKAT : Olahraga Sepak Bola Volly Bal Tenis Meja
Basket Badminton ……...………..………………
9. EXTRAKULIKULER : Osis Paskibra Pramuka ……...……..…………………
Futsal Polsis Bola Voli ……...………..………………
10. KEADAAN ORANGTUA : Ayah Masih Hidup Sudah Meninggal Cerai

Ibu Masih hidup Sudah Meninggal Cerai


11. NAMA ORANGTUA : Ayah
Ibu
12. ALAMAT ORANGTUA : Kp. RT. RW.
Kel/Ds.
Kec. Kd. Pos
Kab/Kota.
No.Tlp/Hp.
13. PENDIDIKAN : Ayah SD SLTP SLTA DIII S1 S2 S3 ……….
Ibu SD SLTP SLTA DIII S1 S2 S3 ……….
14. PEKERJAAN : Ayah PNS Petani Pegawai Swasta Buruh
Wiaswasta TNI/Polisi Pensiunan ………..
Ibu PNS Petani Pegawai Swasta Buruh
Wiaswasta TNI/Polisi Pensiunan IRT
15. Penghasilan Orang Tua : 300-500 Ribu/Bulan 500-1 juta/Bulan 1-3 juta/Bulan
16. Anak Ke : Dari Bersaudara

pendaftaran online : http//:bit.ly/ppdb_smkar


Halaman 1

pendaftaran online : http//:bit.ly/ppdb_smkar


PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XII
Jl. Raya Banjar No.83 DesaSMK AL-RUZHAN
Cilangkap kec. Manonjaya kab. Tasikmalaya 46197

TAHUN PELAJARAN 2020/2021


Saya yang bertandatangan dibawah ini :
1. NAMA LENGKAP : (Harus Sesuai Ijazah)

2. TEMPAT TGL LAHIR : Tgl. Bln. Thn.

3. JENIS KELAMIN : Laki-laki

Perempuan

4. PROGRAM KEAHLIAN : Pertanian

4. ALAMAT : Kp. RT. RW.

Kel/Ds.

Kec. Kd. Pos

Kab/Kota.

No.Tlp/Hp.

Dengan sungguh-sungguh dan kesadaran :

MENYATAKAN
Bahwa saya selama menjadi siswa SMK AL-Ruzhan :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan Sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi semua peraturan dan tata tertib Sekolah
4. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan wiyatamandala termasuk pakaian sragam sekolah, Osis dan Kegiatan
sekolah lainnya.
5. Akan mengikuti pendidikan Agama Islam sesuai dengan Keyakinan saya.
6. Apabila tidak mentaati peraturan Sekolah
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu yang ditentukan.
b. Dikeluarkan dari sekolah/dikembalikan ke orang tua/wali siswa
Apabila terbukti terlibat NARKOBA, OBAT-OBATAN TERLARANG, TINDAKAN KRIMINAL, maupun MELAWAN
ORANGTUA DAN GURU bersedia dikeluarkan dari sekolah/dikembalikan kepada orangtua tanpa peringatan
terlebih dahulu.
7. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tangung jawab.

Mengetahui, Tasikmalaya, …………………………….2021


Orang tua/ Wali siswa Calon siswa

…………………………………. ………………………………………………
Nama dan Tandatangan jelas Nama dan Tandatangan jelas

pendaftaran online : http//:bit.ly/ppdb_smkar


Halaman 2

pendaftaran online : http//:bit.ly/ppdb_smkar

Anda mungkin juga menyukai