​ Formulir Pendaftaran General English Course

Program Beasiswa
Peningkatan Kemampuan Bahasa Inggris
Untuk Mahasiswa Kabupaten Yahukimo di Jayapura

LEMBAGA SAGU
Strengthening, Assisting, Generating, Utilizing
Office: Kompleks Ruko Sundshine Jalan SPG Taruna Bhakti Waena
Phone. 081148148131, 082199166540
Email: ​lembaga_sagu@yahoo.com​, ​info@sagufoundation.org
Website: sagufoundation.org

Nama Lengkap

Tempat/Tanggal Lahir

Alamat

Alamat E-mail

No. Telepon/HP

Pekerjaan

Jurusan/Fakultas (diisi oleh mahasiswa)

Pendidikan Terakhir
1. Tidak
Apakah anda sudah pernah mengikuti
2. Ya
kursus Bahasa Inggris sebelumnya?
Keterangan kursus Bahasa Inggris yang

pernah diikuti
Informasi:
● Sertakan fotokopi identitas diri (KTP/KPM) dan pas foto 4x6 sebanyak 1 lembar pada saat
pengumpulan formulir pendaftaran.
● Contact Person: 08114818131

Jayapura,………………..........
Pendaftar,

…………………………………
(mohon diisi dengan nama lengkap)