LAPORAN PENDAHULUAN

WAHAM
Dosen pembimbing : Ns Ririn Afrian Sulistyawati M.Kep

DISUSUN OLEH :

AULIA HANIFFIAH
S17062

PRODI SARJANA KEPARAWATAN

UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
WAHAM

A. MASALAH UTAMA
Perubahan Proses Pikir: Waham

B. KONSEP PENYAKIT
1. Definisi
Waham merupakan suatu keyakinan klien yang tidak sesuai dengan
kenyataan, tetapi dipertahankan dan tidak dapatdiubah secara logis oleh
orang lain. Keyakinan ini berasal dari pemikiran klien yang sudah
kehilangan control (Direja, 2011). Gangguan isi pikiran adalah
ketidakmampuan individu memproses stimulus internal dan eksternal secara
akurat. Gangguannya adalah berupa waham yaitu keyakinan individu yang
tidak dapat divalidasi atau dibuktikan dengan realitas.
Keyakinan individu tersebut tidak sesuai dengan tingkat intelektual dan
latar belakang budayanya, serta tidak dapat diubah dengan alasan yang logis.
Selain itu keyakinan tersebut diucapkan berulang kali (Kusumawati, 2010).
Jadi, waham merupakan ide yang salah dan bertentangan atau berlawanan
dengan semua kenyataan dan tidak ada kaitannya dengan latar belakang
budaya.

2. Etiologi
Menurut Direja (2011), Etiologi dibagi menjadi 2 faktor predisposisi dan
faktor presipitasi yaitu:
a) Faktor Predisposisi
a. Faktor perkembangan
Hambatan perkembangan akan menganggu hubungan interpersonal
seseorang. Hal ini dapat meningkatkan stres dan ansietas yang berakhir
dengan gangguan persepsi, klien menekan perasaannya sehingga
pematangan fungsi intelektual dan emosi tidak efektif.
b. Faktor sosial budaya
Seseorang yang merasa diasingkan dan kesepian dapat menyebabkan
timbulnya waham.
 c. Faktor psikologis
Hubungan yang tidak harmonis, peran ganda atau bertentangan, dapat
menimbulkan ansietas dan berakhir dengan pengingkaran terhadap
kenyataan.
d. Faktor biologis
Waham diyakini terjadi karena adanya atrofi otak, pembesaran vertikel di
otak, atau perubahan pada sel kortikal dan limbic.
e. Faktor genetic
b) Faktor Presipitasi
a. Faktor sosial budaya
Waham dapat dipicu karena adanya perpisahan dengan orang yang berarti
atau diasingkan dari kelompok.
b. Faktor biokimia
Dopamine, norepineprin, dan zat halusinogen lainnya diduga dapat menjadi
penyebab waham pada seseorang.
c. Faktor psikologis
Kecemasan yang memandang dan terbatasnya kemampuan untuk mengatasi
masalah sehingga klien mengembangkan koping untuk menghindari
kenyataan yang menyenangkan.

3. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala waham menurut Kusumawati (2011), yaitu:
a. Gangguan fungsi kognitif (perubahan daya ingat)
Cara berfikir magis dan primitif, perhatian, isipikir, bentuk dan
pengorganisasian bicara (tangensial, neologisme, sirkumtansial).
b. Fungsi persepsi
Depersonalisasi dan halusinasi.
c. Fungsi emosi
Afek tumpul kurang respon emosional, afek datar, afek tidak sesuai,
reaksi berlebihan, ambivalen.
d. Fungsimotorik.
Impulsif gerakan tiba-tiba dan spontan, manerisme, stereotipik gerakan
yang diulang-ulang, tidak bertujuan, tidak dipengaruhi stimulus yang
jelas, katatonia.
e. Fungsi sosial kesepian.
 Isolasi sosial, menarik diri dan harga diri rendah.
f. Dalam tatanan keperawatan jiwa respon neurobiologis yang sering
muncul adalah gangguan isi pikir : waham dan PSP : halusinasi.
Tanda dan gejala pada klien dengan waham, yaitu: terbiasa menolak makan,
tidak ada perhatian pada perawatan diri, ekspresi wajah sedih dan ketakutan,
gerakan tidak terkontrol, mudah tersinggung, isi pembicaraan tidak sesuai
dengan kenyataan dan bukan kenyataan, menghindar dari orang lain,
mendominasi pembicaraan, berbicara kasar, menjalankan kegiatan
keagamaan secara berlebihan (Direja, 2011).

4. Patofisiologi
Menurut (Direja, 2011) proses terjadinya waham dibagi menjadi enam yaitu:
1. Fase Lack of Human need
Waham diawali dengan terbatasnya kebutuhn-kebutuhan klien baik secara
fisik maupun psikis. Secar fisik klien dengan waham dapat terjadi pada
orang-orang dengan status sosial dan ekonomi sangat terbatas. Biasanya
klien sangat miskin dan menderita. Keinginan ia untuk memenuhi kebutuhan
hidupnya mendorongnya untuk melakukan kompensasi yang salah. Ada juga
klien yang secara sosial dan ekonomi terpenuhi tetapi kesenjangan antara
Reality dengan selft ideal sangat tinggi. Misalnya ia seorang sarjana tetapi
menginginkan dipandang sebagai seorang dianggap sangat cerdas, sangat
berpengalaman dn diperhitungkan dalam kelompoknya. Waham terjadi
karena sangat pentingnya pengakuan bahwa ia eksis di dunia ini. Dapat
dipengaruhi juga oleh rendahnya penghargaan saat tumbuh kembang ( life
span history ).
2. Fase lack of self esteem
Tidak ada tanda pengakuan dari lingkungan dan tingginya kesenjangan antara
self ideal dengan self reality (kenyataan dengan harapan) serta dorongan
kebutuhan yang tidak terpenuhi sedangkan standar lingkungan sudah
melampaui kemampuannya. Misalnya, saat lingkungan sudah banyak yang
kaya, menggunakan teknologi komunikasi yang canggih, berpendidikan
tinggi serta memiliki kekuasaan yang luas, seseorang tetap memasang self
ideal yang melebihi lingkungan tersebut. Padahal self reality-nya sangat
jauh. Dari aspek pendidikan klien, materi, pengalaman, pengaruh, support
system semuanya sangat rendah.
3. Fase control internal external
Klien mencoba berfikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apa-apa yang
ia katakan adalah kebohongan, menutupi kekurangan dan tidak sesuai dengan
kenyataan. Tetapi menghadapi kenyataan bagi klien adalah sesuatu yang
sangat berat, karena kebutuhannya untuk diakui, kebutuhan untuk dianggap
penting dan diterima lingkungan menjadi prioritas dalam hidupnya, karena
kebutuhan tersebut belum terpenuhi sejak kecil secara optimal. Lingkungan
sekitar klien mencoba memberikan koreksi bahwa sesuatu yang dikatakan
klien itu tidak benar, tetapi hal ini tidak dilakukan secara adekuat karena
besarnya toleransi dan keinginan menjaga perasaan. Lingkungan hanya
menjadi pendengar pasif tetapi tidak mau konfrontatif berkepanjangan
dengan alasan pengakuan klien tidak merugikan orang lain.
4. Fase environment support
Adanya beberapa orang yang mempercayai klien dalam lingkungannya
menyebabkan klien merasa didukung, lama kelamaan klien menganggap
sesuatu yang dikatakan tersebut sebagai suatu kebenaran karena seringnya
diulang-ulang. Dari sinilah mulai terjadinya kerusakan kontrol diri dan tidak
berfungsinya norma ( Super Ego ) yang ditandai dengan tidak ada lagi
perasaan dosa saat berbohong.
5. Fase comforting
Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta
menganggap bahwa semua orang sama yaitu akan mempercayai dan
mendukungnya. Keyakinan sering disertai halusinasi pada saat klien
menyendiri dari lingkungannya. Selanjutnya klien lebih sering menyendiri
dan menghindar interaksi sosial ( Isolasi sosial ).
6. Fase improving
Apabila tidak adanya konfrontasi dan upaya-upaya koreksi, setiap waktu
keyakinan yang salah pada klien akan meningkat. Tema waham yang muncul
sering berkaitan dengan traumatik masa lalu atau kebutuhan-kebutuhan yang
tidak terpenuhi ( rantai yang hilang ). Waham bersifat menetap dan sulit
untuk dikoreksi. Isi waham dapat menimbulkan ancaman diri dan orang lain.
Penting sekali untuk mengguncang keyakinan klien dengan cara konfrontatif
serta memperkaya keyakinan relegiusnya bahwa apa-apa yang dilakukan
menimbulkan dosa besar serta ada konsekuensi sosial.
 Resiko tinggi mencederai diri,
Kerusakan komunikasi orang lain dan lingkungan
verbal

Perubahan isi
pikir: waham Core problem

Gangguan konsep diri:

harga diri rendah

Sumber (iskandar 2015)

5. Pemeriksaan penunjang
Diagnosis waham ditegakkan berdasarkan wawancara klinis serta observasi
perilaku pasien mnggunakan kriteria Pedoman Praktis Diagnosis Gangguan
Jiwa III (PPDGJ-III) atau Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disordrs V (DSM-5) (Iskandar, 2015).

6. Pengobatan
a. Psikofarmakologi
Menurut Hawari (2013), jenis obat psikofarmaka, dibagi dalam 2 golongan
yaitu:
1) Golongan generasi pertama (typical)
Obat yang termasuk golongan generasi pertama, misalnya: Chorpromazine
HCL (Largactil, Promactil, Meprosetil), Trifluoperazine HCL (Stelazine),
Thioridazine HCL (Melleril), dan Haloperidol (Haldol, Govotil, Serenace).
2) Golongan kedua (atypical)
Obat yang termasuk generasi kedua, misalnya: Risperidone (Risperdal,
Rizodal, Noprenia), Olonzapine (Zyprexa), Quentiapine (Seroquel), dan
Clozapine (Clozaril).
b. Psikotherapi
Terapi kejiwaan atau psikoterapi pada klien, baru dapat diberikan apabila
klien dengan terapi psikofarmaka sudah mencapai tahapan dimana
kemampuan menilai realitas sudah kembali pulih dan pemahaman diri sudah
 baik. Psikotherapi pada klien dengan gangguan jiwa adalah berupa terapi
aktivitas kelompok (TAK).
c.Terapi somatik
Terapi somatik adalah terapi yang diberikan kepada klien dengan tujuan
mengubah perilaku yang maladaptif menjadi perilaku yang adaptif dengan
melakukan tindakan dalam bentuk perlakuan fisik (Riyadi dan Purwanto,
2019). Beberapa jenis terapi somatik, yaitu:
1) Restrain
Restrain adalah terapi dengan menggunakan alat-alat mekanik atau manual
untuk membatasi mobilitas fisik klien (Riyadi dan Purwanto, 2019).
2) Seklusi
Seklusi adalah bentuk terapi dengan mengurung klien dalam ruangan khusus
(Riyadi dan Purwanto, 2019).
3) Foto therapy atau therapi cahaya
Foto terapi atau sinar adalah terapi somatik pilihan. Terapi ini diberikan
dengan memaparkan klien sinar terang (5-20 kali lebih terang dari sinar
ruangan) (Riyadi dan Purwanto, 2019).
4) ECT (Electro Convulsif Therapie)
ECT adalah suatu tindakan terapi dengan menggunakan aliran listrik dan
menimbulkan kejang pada penderita baik tonik maupun klonik (Riyadi dan
Purwanto, 2019).
d. Rehabilitasi
Rehabilitasi merupakan suatu kelompok atau komunitas dimana terjadi
interaksi antara sesama penderita dan dengan para pelatih (sosialisasi).

C. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Masalah keperawatan yang muncul
a. Perubahan isi pikir: waham (D.0105)
b. Gangguan konsep diri: harga diri rendah kronis (D.0086)
2. Diagnosa keperawatan
a) Waham (D.0105)
Definisi :
Keyakinan yang keliru tentang isi pikiran yang dipertahankan secara
kuat atau terus menerus namun tidak sesuai dengan kenyataan.
Tanda mayor dan minor
 Tanda mayor :
Subjektif :
 Mengungkapkan isi waham
Objektif :
 Menunjukan perilaku sesuai isi waham
 Isi piker tidak sesuai realitas
 Isi pembicaraan sulit dimengerti
Tanda minor :
Subjektif
 Merasa sulit berkonsentrasi
 Merasa kawatir
Objektif
 Curiga belebihan
 Waspada berlebihan
 Bicara berlebihan
 Sikap menentang atau permusuhan
 Wajah tegang
 Pola tidur berubah

b) Harga diri rendah kronis (D.0086)

Definisi :
Evaluasi atau perasaan negative terhadap diri sendiri atau kemampuan
klien sebagai respon terhadap siatuasi saat ini
Tanda mayor dan minor :
Tanda mayor :
Subjektif
 Menilai dri sendiri negative (tidak berguna)
 Merasa malu/bersalah
 Melebih lebihkan penilaian negative tentang diri sendiri
 Menolak penilaian positif tentang diri sensdiri
Objektif :
 Berbicara pelan dan lirih
 Menolak berinteraksi dengan orang lain
 Berjalan menunduk
 Tanda minor
Subjektif
 Sulit berkonsenstrasi
Objektif :
 Kontak mata kurang
 Lesu dan tidak bergairah
 Pasif
 Tidak mampu membuat keputusan

3. Rencana Keperawatan
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 TUM : SP 1
Pasien dapat mempunyai keyakinan yang
sesuai dengan kenyataan. 1. Bina hubungan saling percaya

• Salam terapeutik
TUK :
1. Klien dapat • Perkenalkan diri
membina hubungan
saling percaya • Jelaskan tujuan interaksi

• Ciptakan lingkungan yang

• tenang

• Buat kontrak yang jelas

• Tepati waktu

2. Jangan membantah dan

dukung waham klien

• Katakan perawat menerima

dan yakin

• Katakan perawat tidak

mendukung

2.Mengidentifikasi kemampuan yang 3. Observasi apakah waham

pasien punya.. klien

mengganggu aktivitas sehari-

 hari

SP II

1. Beri pujian pada penampilan

dan kemampuan klien yang

realitas.

2. Diskusikan dengan klien

kemampuan yang dimiliki

3.Pasien dapat meminum obat dengan
pada waktu lalu dan saat ini
benar.
yang realistis.

3. Jika klien selalu bicara

tentang

Wahamnya,dengarkan
sampai kebutuhan waham
tidak ada.

SP III

1. Berikan pendidikan

kesehatan tentang
menggunakan obat yang
teratur
4.Menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan sebelumnya • Jelaskan manfaat penggunaan

obat pada pasien dengan

gangguan jiwa

• Jelaskan akibat bila tidak

digunakan sesuai program

• Menyarankan pada klien

untuk

melakukan control jika

obatyang di berikan telah
 habis

SP IV

1. Bantu klien

mengidentifikasikan atau
keinginan yang berhasil
dicapainya.

2. Kaji bagaimana perasaan klien

dengan keberhasilannya
tersebut.

2 TUM : SP I
Pasien dapat mempunyai perasaan positif
terhadap diri sendiri atau kemampuan 1. Beri pujian pada penampilan
sebagai respon terhadap situasi saat ini dan

TUK : kemampuan klien yang realitas.

1. Mendiskusikan kemampuan dan 2. Diskusikan dengan klien
aspek positif yang dimiliki pasien,
membantu pasien menilai kemampuan
kemampuan yang masih dapat yang dimiliki pada waktu lalu dan
digunakan, membantu pasien
memilih/menetapkan  kemampuan saat ini yang realistis.
yang akan dilatih, melatih
3. Jika klien selalu bicara tentang
kemampuan yang sudah dipilih dan
menyusun jadwal pelaksanaan Wahamnya,dengarkan sampai
kemampuan yang telah dilatih dalam
kebutuhan
rencana harian
waham tidak ada.

2. Melatih pasien melakukan kegiatan SP II

lain yang sesuai dengan
kemampuan  pasien 1. Siapkan alat alat yang
digunakan pasien
2. Dampingi pasien
3. Berikan pujian yang
 sesunguhnya
4. Bantu klien jika butuh
bantuan

4. Daftar pustaka
Carpenito, Lynda Juall, 2017, BukuSakuDiagnosaKeperawatan, EGC,
Jakarta.
Direja, A. H, 2011, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Jiwa, Nuha Medika,
Yogyakarta.
Kusumawati, F & Hartono Y, 2010, Buku Ajar KeperawatanJiwa,
SalembaMedika, Jakarta.
Towsend, Mary C, 2018, Diagnosa Keperawatan pada Keperawatan
Psikiatri, EGC, Jakarta.
Keliat, Budi Anna. (2016). Kumpulan Proses Keperawatan Masalah Jiwa.
Jakarta : FIK, Universitas Indonesia
Hawari, Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr.
Amino Gondoutomo. 2013
Riyadi dan Purwanto, 2019. Buku Keperawatan Jiwa . Jakarta :
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN.J
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
WAHAM DIRUMAH SAKIT
KUSUMA HUSADA
Dosen pembimbing :
Ns Ririn Afrian Sulistyawati M.Kep

Disusun oleh :

Aulia Haniffiah
S17062

PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
2020
 FORMAT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.J DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN WAHAM DI RUMAH SAKIT JIWA KUSUMA HUSADA

Tgl Masuk Rumah Sakit/MRS : 16 juni 2020

MRS ke : 1 (pertama)
TANGGAL PENGKAJIAN : 30 juni 2020
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. J
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : laki laki
Agama : islam
Alamat : Kadipiro, solo, jawa tengah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Diagnosis medis : Waham
No RM : 05SJK87654
Informan :
II. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama penanggungjawab : Wati angraini
Status/ hubungan dengan klien : istri
Alamat : kadipiro, solo, jawa tengah
Pendidikan terakhir : SMA
III. KELUHAN UTAMA
Tn. J usia 35 tahun dibawa ke RSJ Kusuma Husada karena klien mengaku bahwa dirinya
keturunan Albert Einstein, mempunyai puluhan perusahaan, harta berlimpah dan rumah
yang
 besar. Klien juga merasa senang dan nyaman dengan keyakinannya, dan menganggap semua
orang mendukungnya.
Masalah Keperawatan : Waham

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : Tidak pernah
Masalah Keperawatan :-
2. Pengobatan sebelumnya : Tidak pernah
Masalah Keperawatan :-

3. Pengalaman Aniaya : Tidak pernah

Korban/usia Saksi/usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No 1, 2, 3 :-
Masalah Keperawatan :-
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : Tidak Ada
Hubungan Keluarga :-
Gejala :-
Riwayat pengobatan/perawatan :-
Masalah Keperawatan :-
5.Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Kegagalan. Istri Tn.J mengatakan bahwa tahun lalu suaminya sempat mengalami
kegagalan. Ia mengaku bahwa mereka memiliki usaha yang cukup berkembang tetapi tiba
tiba bangkrut. Karna merasa terpuruk dan tidak bisa menerima kenyataan sejak saat itu
Tn.J merasa bahwa dirinya kaya raya dan punya banyak rumah besar.

Masalah Keperawatan : Waham.

V. PENGKAJIAN FISIK
1. Tanda Vital
 a. Tekanan Darah : 130/90 mmHG
b. Nadi : 80x/m
c. Respiratory Rate : 18x/m
d. Suhu : 36,0
2. Antropometri
a. Tinggi Badan : 175 cm
b. Berat Badan : 75 kg
3. Keluhan Fisik : Tidak Ada
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -
VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
: laki laki sudah meninggal
: perempuan sudah meninggal

: laki laki
: perempuan
: garis keturunan
: garis tinggal serumah
: pasien

Jelaskan : pasien mempunyai 1 istri dan 1 anak perempuan. Orang

tuanya sudah meninggal dan begitu juga kedua mertuanya.
 Masalah keperawatan :-
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya. Tidak ada
bagian tubuh yang tidak disukai.
b. Identitas : Pasien mengatakan menjadi tulang punggung keluarga
untukistri
dan anak semata wayangnya. Ia bekerja ditoko yang dirintisnya
sendiri tetapi bangkrut.
c. Peran : pasien mengatakan sebagai kepala keluarga dari satu istri dan
satu anak perempuan yang masih SMP. Ia mengatakan
menafkahi
keluarga dengan berdagang. Ia juga rutin mengikuti pos kamling
dan gotong royong di masyarakat.
d. Ideal diri : pasien mengatakan mengharapkan dapat hidup enak , punya
banyak uang untuk membahagiakan keluarganya. Dan ia
berharap dengan banyak uang tidak akan disepelekan
dimasyarakat. Pasien berharap segera sembuh agar tidak
membuat keluarganya sedih dan dapat menerima kehidupan
dan
bekerja lagi.
e. Harga diri : Pasien mengatakan merasa tidak dihargai jika ada yang tidak
percaya dengan apa yang dikatakannya.
Masalah keperawatan : Waham

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Orang Tua, Istri dan Anak
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Pasien mengatakan selalu mengikuti kegiatan di masyarakat seperti pos kamling dan
gotong royong.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Tidak ada
Masalah keperawatan :-
 4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : pasien mengatakan bahwa Tuhan selalu melindunginya.
b. Kegiatan ibadah : pasien mengatakan menjalankan sholat 5 waktu.
Masalah keperawatan :-

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan

 Tidak rapi :
Rambut pasien rapi tertata dengan pomade, kancing baju tepat, resleting terkunci, baju
juga selalu berganti.
 Penampilan pakaian tidak sesuai :
Pakaian yang dipakai sesuai. Tidak terbalik
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya :
Pasien menganti pakaian dikamar mandi, berpakaian sesuai situasi dan kondisi. Juga
tepat waktu.
Jelaskan : pasien selalu berpakaian rapi, rambut ber pomade,
kancing
baju tepat, pakaian sesuai, tidak terbalik, pasien menganti
pakaian di kamar mandi, berpakaian sesuai kondisi dan
situasi
Masalah keperawatan :-

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tak mampu
memulai
pembicaraan
Jelaskan : Pasien berbicara dengan keras dan lantang bahwa apa
yang
ia katakan adalah kebenaran. Tetap mempertahankan apa
yang ia percaya.
Masalah keperawatan : Risiko Perilaku Kekerasan

3. Aktifitas motorik

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

TIK Grimasen Tremor Kompulsif
(Agitasi= gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan)
(TIK= gerakan kecil pada otot muka yang tak terkontrol)
(Grimasen= gerakan otot muka yang berubah – ubah yang tidak dapat dikontrol klien)
(Kompulsif= gerakan yang dilakukan berulang kali)
Jelaskan : pasien nampak tegang ketika diajak berbicara karena ia
akan emosi jika seseorang yang ia ajak bicara tidak
percaya
dengan apa yang ia katakan.
Masalah keperawatan : Risiko perilaku kekerasan

4.Alam perasaan

Sedih Ketakutan Putus asa

Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : Pasien mengatakan merasa sangat berbahagia karena ia

Menganggap dirinya kaya raya, mempunyai banyak rumah,
perusahaan dan ia mengaku seperti albert einstein.
Masalah keperawatan : Waham

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
(Datar= tidak ada perubahan roman muka saat ada stimulus yang menyenangkan atau
menyedihkan)
(Tumpul= hanya beraksi bila ada stimulus yamg kuat)
(Labil= emosi berubah – ubah)
 (Tidak sesuai= emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada)
Jelaskan: emosi pasien berubah ubah. Dari awalnya sangat senang berbicara tentang apa
yang ia yakini dan jika lawan bicara menyanggah atau tidak percaya dengan
apa
yang ia katakan akan emosi.
Masalah keperawatan
: Risiko Perilaku Kekerasan

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga
(Defensif= selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran sendiri)
(Curiga= menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada seseorang)
Jelaskan : Pasien selalu berusaha mempertahankan pendapat nya dan
kebenarannya kalau ia kaya raya dan seperti albert einstein.
Masalah keperawatan: Waham

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidung
(Isi halusinasi, frekuensi, waktu/ pemicu halusinasi muncul)
Jelaskan :-
Masalah keperawatan : -

8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Persevasari
(Sirkumstansial = pembicaraan berbelit – belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan)
(Tangensial = pembicaraan berbelit – belit tapi tidak sampai tujuan pembicaraan)
(Flight of idea = pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik lainnya, tidak
sampai pada tujuan)
(Blocking = pembicaraan terhenti tiba – tiba tanpa pengaruh eksternal)
(Perseverasi = pembicaraan yang diulang berkali – kali)
Jelaskan : Pasien selalu melakukan pembicaraan secara berulang
ulang. Seperti mengaku bahwa ia kaya raya dan ia adalah
alberth einstens.
Masalah keperawatan : Waham

9. Isi pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisme Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama somatik kebesaran curiga
Nihilistik sisip piker siar pikir kontrol pikir

(Obsesi= pikiran yang selalu muncul meski berusaha menghilangkan)

(Phobia= ketakutan yang patologis/tidak logis pada objek/situasi tertentu)
(Hipokondria= keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada)
(Depersonalisme= perasaan yang asing terhadap diri sendiri, orang lain, dan
lingkungan)
(Ide yang terkait= keyakinan terhadap kejadian yang terjadi di lingkungan yang
bermakna dan terkait dengan dirinya)
(Pikiran magis= yakin mampu melakukan hal – hal mustahil)
(Nihilistik= yakin bahwa dirinya sudah meninggal, diucapkan berkali – kali, tidak
sesuai dengan kenyataan)
(Sisip pikir= ada ide orang lain yang disisipkan dalam pikirannya)
(Siar pikir= yakin bahwa orang lain tahu apa yang dipikirkan)
(Kontrol pikir= yakin bahwa pikirannya dikontrol oleh pikiran dari luar)
 Jelaskan : pasien terobsesi oleh pemikirannya bahwa ia kaya raya.
dan
waham yang di alami adalah waham kebesaran, karena
pasien memiliki kepercayaan tentang dirinya yang tidak
sesuai dengan kenyataan.
Masalah keperawatan : Waham

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi
Waktu Tempat Orang
(Bingung= tampak bingung dan kacau)
(Sedasi= merasakan merasa melayang/ antara sadar dan tidak)
(Stupor= gangguan motorik seperti kekakuan, merasa canggung dengan keadaan
lingkungan dan dipertahankan)
Jelaskan : pasien mengatakan bingung kenapa ia dibawa ke rumah
sakit padahal ia tidak memiliki penyakit. Karna ia
mempercayai apa yang ia katakan.
Masalah keperawatan : Waham

VIII. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai, untuk menutupi gangguan daya ingatnya
Jelaskan : pasien masih mengingat data data atau memori saat ia
masih kecil, muda, dewasa sampai hari pengkajian di
lakukan.
Masalah keperawatan :-
IX. Tingkat Konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : pasien dapat berhitung dengan baik tetapi tidak bisa
berkonsentrasi karena ia hanya membicarakan apa yang
ia
percaya yaitu, bahwa ia kaya raya.
Masalah keperawatan : Waham

X. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : pasien menilai bahwa yang a katakan adalah kebenaran,
padahal realitanya berbeda. Dan pasien juga menilai
bahwa orang lain percaya yang ia katakan.
Masalah keperawatan :Waham

XI. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal – hal di luar dirinya
Jelaskan : pasien mengatakan bahwa ia tidak sakit. Yang ia katakan adalah
kebenaran.
Masalah keperawatan : Waham

XII. . KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : Pasien bisa makan dengan mandiri. Seperti mengambil nasi, lauk pauk dan
sayur serta minum. 3x sehari
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total
 Jelaskan : pasien bisa BAB/BAK sendiri kekamar mandi.
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : pasien bisa mandi sendiri di kamar mandi tanpa bantuan. 2x sehari
4. Berpakaian/Berhias
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : pasien bisa berpakaian dan berhias setelah mandi dengan mandiri tanpa
bantuan
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama: 50 s/d 60 menit
Tidur malam lama: 6 s/d 7 jam
Kegiatan sebelum dan sesudah tidur: mendengarkan musik
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : pasien bisa meminum obatnya sendiri. Mulai dari menyiapkan obat sampai
meminum obat.
7. Pemeliharaan kesehatan:
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan dukungan Ya Tidak
Jelaskan : perawatan lanjutan pasien seperti check up setiap 6 bulan. Lalu perawatan
dukungan berasal dari keluarga.
8. Kegiatan di dalam rumah:
Mempersiapkan makan Ya Tidak
Menjaga kerapian rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
Jelaskan : pasien mengatakan ia melakukan semua kegiatan tersebut dirumah.
9. Kegiatan di luar rumah:
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain – lain Ya Tidak
 Jelaskan : pasien mengatakan ia mau melakukan kegiatan tersebut
seperti belanja, transportasi dan lainnya
Masalah keperawatan :-

XIII. Mekanisme Koping

Adaftif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minuman alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai Diri
Lainnya Lainnya
Jelaskan : pasien memiliki reaksi berlebih yaitu marah saat
seseorang
tidak percaya padanya.
Masalah keperawatan : Risiko perilaku kekerasan

XIV. Masalah psikososial dan lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Masalah dengan perumahan, spesifik
Masalah ekonomi, spesifik
Masalah dengan peelayanan kesehatan, spesifik
Masalah lainnya, spesifik
Jelaskan : pasien mengatakan tidak memiliki masalah apapun
Masalah keperawatan :-
XV. Pengetahuan kurang tentang
Penyakit Jiwa Sistem pendukung Faktor presitipasi
Penyakit fisik Koping Obat – obatan Lainnya
 Jelaskan : pasien mengatakan tidak percaya bahwa ia sakit.
karna ia percaya dengan apa yang ia katakan
tersebut.
Masalah keperawatan : Waham

XVI. Aspek medis

Diagnosa medik : skizofrenia
Terapi medik :
Tanggal/ Nama Obat Dosis Golongan Fungsi
jam
Rabu, 1 juli Halloperidone 2x5mg/oral Antipsikotik mengatasi gejala
2020/09.00 psikosis pada
gangguan mental,
seperti skizofrenia
14.00 Thirexyphenidyl 2x2mg/oral Obat mengatasi gejala
antimuskarinik ekstrapiramidal,
baik akibat
penyakit Parkinson
atau efek samping
obat. Seperti
tremor, tubuh
kaku, gerakan
tidak normal dan
tidak terkendali
baik pada wajah
maupun anggota
tubuh lainnya,
serta gelisah.
20.00 Risperidone 2x2mg/oral Antipsikotik Obat ini bekerja
dengan cara
mengembalikan
keseimbangan
senyawa alami di
otak.

A. ANALISA DATA
No Data Masalah
1 DS:
- Pasien mengatakan bahwa ia Waham (D.0105)
adalah alberth einstein
- Pasien mengatakan ia
mempunyai puluhan
perusahaan
- Pasien mengatakan bahwa ia
mempunyai harta yang
berlimpah
- Pasien mengatakan
mempunyai banyak rumah
yang besar.
DO:
- Pasien mengatakan hal yang
berbeda dengan kenyataan
secara berulang-ulang
- Pasien sulit di orientasi ke
realita
- Pasien tampak membangga
kan diri sambil mem
busungkan dada ketika
bercerita bahwa dia adalah
alberth eintein.
TD : 130/90 mmHG
S : 36,0
RR : 80 x/m
N : 18x/m
2 DS :
- Pasien mengatakan jika orang Risiko Perilaku Kekerasan (D.0146)
lain tidak menyetujui atau
tidak percaya bahwa dirinya
adalah alberth einstein,
memounyai rumah besar,
puluhan perusahaan, dan harta
berlimpah ia akan melempar
barang barang yang ada
didekatnya.
- Pasien mengatakan jika yang
dikatakannya tidak dipercayai
maka emosinya akan
meningkat dan ia tidak bisa
 mengontrol emosinya
tersebut.
DO :
- Pasien mengancam orang
sekamarnya jika tidak percaya
dengan apa yang ia katakan.
- Ekspresi pasien terlihat marah
saat mengancam wajah
tampak tegang
TD : 130/90 mmHG
S : 36,0
RR : 80 x/m
N : 18x/m

B. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Waham
2. Risiko Perilaku Kekerasan

C. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Waham (D.0105)
2. Risiko Perilaku Kekerasan (D.0146)

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. J Diagnosa : Waham
Umur : 35 tahun Ruangan : Melati

Tgl/ Jam No Diagnosa Rencana/ Intervensi Keperawatan

Keperawatan
Tujuan Intervensi
Rabu, 1 1 Waham TUM : SP 1
juli 2020 (D.0146) Pasien dapat mempunyai 1. Bina hubungan saling
08.00 keyakinan yang sesuai percaya
dengan kenyataan.  Salam terapeutik
 Perkenalkan diri
TUK :  Jelaskan tujuan
1. Klien dapat interaksi
membina hubungan  Ciptakan lingkungan
saling percaya yang
 tenang
 Buat kontrak yang
jelas
 Tepati waktu
2. Jangan membantah dan
dukung waham
klien
 Katakan perawat
menerima dan yakin
 Katakan perawat tidak
mendukung
3. Observasi apakah
waham klien
mengganggu aktivitas
sehari-hari

SP II
2. Mengidentifikasi 1. Beri pujian pada
kemampuan yang penampilan dan
pasien punya.. kemampuan klien yang
realitas.
2. Diskusikan dengan
klien kemampuan
yang dimiliki pada
waktu lalu dan saat ini
yang realistis.
3. Jika klien selalu bicara
tentang
Wahamnya,dengarkan
sampai kebutuhan
waham tidak ada.

SP III
3. Pasien dapat meminum 1. Berikan pendidikan
obat dengan benar. kesehatan tentang
menggunakan obat
yang teratur
 Jelaskan manfaat
penggunaan obat pada
pasien dengan
gangguan jiwa
 Jelaskan akibat bila
 tidak digunakan sesuai
program
 Menyarankan pada
klien untuk melakukan
control jika obatyang
di berikan telah habis

SP IV
1. Bantu klien
4. Menyebutkan kegiatan mengidentifikasikan
yang sudah dilakukan atau keinginan yang
sebelumnya berhasil dicapainya.
2. Kaji bagaimana
perasaan klien dengan
keberhasilannya
tersebut.
Rabu, 1 2 Risiko TUM : SP 1
juli 2020 Perilaku Pasien tidak lagi beresiko 1. Bina hubungan saling
10.00 Kekerasan membahayakan secara percaya
(D.0146) fisik, emosi pada diri 2. Identifikasi penyebab
sendiri/orang lain. marah, tanda dan
gejala yang dirasakan,
TUK : kekerasan yang
1. Bina hubungan saling dilakukan, akibat
percaya perilaku kekerasan
3. Latih cara mengontrol
perilaku kekerasan
secara fisik

2. Bantu pasien cara SP II

mengontrol perilaku 1. Evaluasi latihan nafas
kekerasan secara fisik dalam
2. Latih cara fisik ke-2:
pukul kasur dan bantal
3. Susun jadwal kegiatan
harian cara kedua

3. Bantu pasien cara SP III

mengontrol perilaku 1. Evaluasi harian untuk
 kekerasan secara cara fisik ke 2
sosial/verbal 2. Latih kontrol PK
dengan cara ungkapkan
rasa marah secara
verbal : menolak
dengan baik,
mengungkapkan
perasaan dengan baik
3. Susun jadwal latihan
mengungkapkan marah
secara verbal.

4. Bantu pasien cara SP IV

mengontrol perilaku 1. Diskusikan hasil
kekerasan secara latihan secara verbal
spiritual yang kemaren
dilakukan
2. Latih shalat dan berdoa
3. Buat jadwal shalat dan
berdoa.
E. IMPLEMENTASI /CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI

Nama perawat : Aulia Haniffiah

Nama klien : Tn.J

IMPLEMENTASI DAN TINDAKAN

KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
Tanggal/Jam: 1 juni 2020 / 08.00
Data : SP I
DS : S:
- Pasien mengatakan bahwa ia adalah Pasien menjawab pertanyaan perawat
aalbert einstein
“Nama saya J, saya suka dipanggil J”
- Pasien mengatakan ia mempunyai
puluhan perusahaan Pasien mengatakan percaya pada perawat
- Pasien mengatakan bahwa ia mempunyai Pasien mengatakan sudah mulai tenang
harta berlimpah
- Pasien mengatakan mempunyai banyak
rumah besar O:
DO : Pasien nampak mau menjawab pertanyaan
perawat
- Pasien mengatakan hal yang berbeda
Pasien nampak memperkenalkan namanya.
dengan kenyataan secara berulang-ulang
- Pasien sulit di orientasi ke realita Pasien nampak sudah mulai percaya pada
perawat
- Pasien tampak membanggakan diri
sambil mem busungkan dada ketika Pasien nampak mulai tenang
bercerita bahwa dia adalah alberth
eintein. A:
masalah waham belum teratasi
Dx. Kep.:
Waham
P:
Pertemuan berikutnya klien dapat
Tindakan kep.:
mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki.
SP 1
Membina hubungan saling percaya ; SP II
mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi S :
dan cara memenuhi kebutuhan ; mempraktekkan Pasien mengatakan ia sangat suka
membuat kerajinan dari kayu, seperti meja
pemenuhan kebutuhan yang tidak terpenuhi. atau kursi
1. Bina hubungan saling percaya Pasien mengatakan sangat senang.
 Salam terapeutik
  Perkenalkan diri O:
 Jelaskan tujuan interaksi Pasien nampak sangat terampil saat
 Ciptakan lingkungan yang membuat kerajinan kayu seperti meja.
 tenang Pasien nampak senang
 Buat kontrak yang jelas
 Tepati waktu A:
2. Jangan membantah dan dukung waham Masalah waham teratasi sebagian
klien
P:
 Katakan perawat menerima dan yakin
Pertemuan berikutnya klien dapat
 Katakan perawat tidak mendukung
meminum obat dengan benar
3. Observasi apakah waham klien
mengganggu aktivitas sehari-hari
SP III
SP II S:
Mengidentifikasi kemampuan positif pasien dan - Pasien mengatakan sudah paham
membantu mempraktekannya. tentang menggunakan obat secara
1. Beri pujian pada penampilan dan teratur
kemampuan klien yang realitas. - Pasien mengatakan sudah paham
2. Diskusikan dengan klien kemampuan akibat bila tidak minum obat sesuai
yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini program
yang realistis.
3. Jika klien selalu bicara tentang O:
Wahamnya,dengarkan sampai kebutuhan Pasien nampak paham
waham tidak ada.
A:
SP III Masalah waham belum teratasi.
Mengajarkan dan melatih cara minum obat yang
benar. P:
1. Berikan pendidikan - Melatih keluarga pasien cara
kesehatan tentang menggunakan obat merawat pasien.
yang teratur - Membuat perencanaan pulang
 Jelaskan manfaat penggunaan obat pada bersama keluarga
pasien dengan gangguan jiwa
 Jelaskan akibat bila tidak digunakan
sesuai program
 Menyarankan pada klien untuk
melakukan control jika obatyang di
berikan telah habis

RTL :
- SP 2 KP : Melatih kelurga cara merawat
 pasien.
- SP 3 KP : Membuat perencanaan pulang
bersama keluarga
- Follow up
- Rujukan