ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY.

”H” DENGAN
GESTASI 39 MINGGU 1 HARI
DI PUSKESMAS SA’DAN
TAHUN 2022
Tanggal pengkajian : 22 Juni 2022

Jam : 11.00 WITA

Tempat Pengkajian : Puskesmas Sa’dan

Nama Mahasiswa : Sarlota

NIM : BP.21.05.026

A. PENGKAJIAN DATA
DATA SUBYEKTIF

1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. H

Umur : 32 tahun

Suku/Bangsa : Toraja

Agama : Kristen

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Alamat : Sa’dan
 b. Identitas Penanggung Jawab/Suami/keluarga
Nama : Tn.A

Umur : 39 tahun

Agama : Kristen

Suku/Bangsa : Toraja

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Sa’dan

Alasan datang ke klinik : Ibu merasakan nyeri perut tembus

belakang dan terdapat pelepasan darah

2. Keluhan Utama :
a. Sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir sejak tanggal 22
Juni 2022 jam 05.30 WITA
b. Lokasi keluhan yaitu dari perut sampai kebelakang
c. Sifat keluhan nyeri menetap dan semakin bertambah
d. Usaha pasien untuk mengatasi keluhan dengan mengurut-urut
pinggulnya

3. Riwayat Kesehatan
a. Riyawat Kesehatan Dahulu
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular
ataupun penyakit turunan seperti jantung, hipertensi, diabetes, dll.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan tidak memiliki penyakit menular maupun
penyakit turunan.
 c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan bahwa, ayahnya mengalami hipertensi dan
saudaranya memiliki anak kembar.
4. Riwayat Perkawinan
Nikah 1 kali, umur 22 tahun, dengan suami umur 26 tahun, lama
pernikahan ± 13 tahun.

5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : ± 15 tahun

Siklus : 28 hari

Lama : 6-7 hari

Banyaknya darah : 50 cc

Bau : Normal

Warna : Merah

Keluhan : Tidak ada

Flour Albus : Tidak ada

HPHT : 23-07-2020

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Persalinan Nifas
Penolon komplikasi
N Umur
Jenis g J
O anak UK BB Laktasi Komplikasi
Persln Persalin Ibu Bayi K
a
1. 12thn Aterm Normal Dukun - - ♂ 3800 Baik Tdk ada
2. 9 thn Aterm Normal Dukun - - ♀ 2800 Baik Tdk ada
 3. 2022 Kehamilan dan persalinan sekarang

c. Riwayat Kehamilan
1) GIIIPIIA0
2) HPHT : 20 – 09 - 2021
3) HPL: 27 – 06 - 2022
4) Periksa sebelumnya di Posyandu sebanyak 4 kali (TM II dan III)
5) Tidak ada keluhan pada TM I, II, III
6) TT I tanggal 21- 01- 2022 Usia kehamilan 16 minggu 2 hari, TT
II tanggal 21 – 02 - 2022 Usia kehamilan 20 minggu
7) Ibu tidak meminum obat-obatan kecuali yang diberikan oleh
bidan, seperti Fe, Bcom
8) Gerakan janin pertama pada umur 4 bulan, gerakan janin sekarang
kuat.
9) Tidak ada kebiasaan ibu/keluarga yang berpengaruh negatif
terhadap kehamilannnya seperti merokok, menggunakan narkoba,
meminum minuman keras (alkohol) dll.
10) Ibu berencana bersalin di Puskesmas Sa’dan

6. Riwayat KB
Ibu pernah menjadi akseptor suntik 3 bulan dengan alasan ingin
mengatur jarak kehamilannya.
7. Pola Kebutuhan sehari-hari
a. Pola Nutrisi
1) Sebelum hamil: Makan 3x sehari, nafsu mkan baik, jenis makanan
mu seperti nasi, sayur, ikan dan buah-buahan, minum 7-8 gelas
/hari
 2) Selama hamil; Makan 3-4x / hari, nafsu makan baik, jenis
makanan nasi,
sayur ikan, dan buah-buahan, minum 8-9 gelas /
hari
b. Pola Eliminasi
1) Sebelum hamil
- BAK 4-5x perhari, warna kuning muda, bau khas
- BAB 2x perhari, konsistensi lunak
2) Selama hamil
- BAK 6-8x sehari, warna kuning, bau khas
- BAB tidak ada perubahan
c. Pola Aktifitas Pekerjaan
1) Sebelum hamil
Ibu melakukan pekerjaan rumah seperti memasak, menyapu,
menuci piring dan mencuci baju.
2) Selama hamil
Ibu melakukan pekerjaan rumah seperti memasak, menyapu,
menuci piring dan mencuci baju.
d. Pola Istirahat
1) Sebelum hamil
- Tidur siang ± 2 jam / hari
- Tidur malam ± 9 jam
2) Selama hamil
- Tidur siang tidak ada perubahan
- Tidur malam tidak ada perubahan
e. Personal Hygiene
1) Mandi menggunakan sabun 2x sehari
2) Sikat gigi 3x sehari
3) Mengganti pakaian setiap habis mandi
 4) Kuku pendek dan bersih

8. Psikososial Spiritual
a. Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap kehamilan ibu sangat
baik dan senang dengan kehamilannya.
b. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
c. Ibu sangat taat dalam mengerjakan sholat dan mengaji
d. Lingkungan yang berpengaruh
1) Tinggal dengan suami dan anak pertamanya.
2) Ibu tidak memelihara hewan apapun
3) Cara masak (daging/sayur) yaitu dengan mencuci bersih terdahulu
dengan air mengalir dan dimasak hingga matang.

DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 MmHg
N : 79x/i
S : 36,5ºC
P : 24x/i

d. BB : 66 Kg, BB sebelum hamil: 58 kg, TB: 157 cm, LILA : 27 cm

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan Rambut
Kulit kepala tampak bersih, tidak ada ketombe, tidak ada benjolan dan
nyeri tekan, rambut tampak bersih dan tidak rontok
b. Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sclera tampak putih
dan tidak ikterus
c. Wajah
Wajah tampak segar, bersih dan tidak oedema
d. Hidung
Tidak ada polip dan secret
e. Mulut dan Gigi
Bibir lembab, merah muda, tidak pucat, gigi bersih, tidak ada gigi
karies dan berlubang
f. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tampak bersih, tidakada nyeri tekan dan tidak
ada secret
g. Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan kelenjar limfe, serta tidak
ada pembesaran vena jugularis
h. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, hiperpigmentasi pada
aerola mammae, colestrum(+), tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
i. Abdomen
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Tampak Linea Nigra dan triae Albican dan Tonus Otot kendor
- Tidak ada bekas operasi
- Palpasi Leopold
 Leopold I : TFU : 30 cm,
 Leopold II : PUKI
 Leopold III : Kepala
 Leopold IV : BDP
 - Auskultasi DJJ terdengar sangat kuat disebelah kiri perut ibu
dengan frekuensi 146x/i
j. Ekstremitas atas dan bawah
- Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varises
- Refleks patella kiri dan kanan (+)
k. Genetalia
- Tidak ada varices, oedema dan nyeri tekan
- Pemeriksaan VT tanggal 22 – 06 - 2022, jam 11.30 WITA
 Vulva/vagina : t.a.k
 Portio : tipis
 Pembukaan : 9 cm
 Ketuban : (+)
 Presentase : kepala
 Moulase : (-)
 Penumbungan : (-)
 Penurunan : HIII
 Kesan panggul dalam : cukup
 Pelepasan : lendir dan darah

l. Anus
Tidak hemoroid dan pembengkakan

3. Pemeriksaan Penunjang
HB: 13,4 gr%
B. INTERPRETASI DATA
Ny”H” GIIIPIIA0, umur 35 th, umur kehamilan 39 minggu 1 hari , janin
tunggal, hidup, intra uteri, situs memanjang, presentasi kepala, puka, divergen,
inpartu kala I fase Aktif.
Masalah : Tidak ada data yang menunjang atau mendukung terjadinya
masalah pada kehamilan ibu.
Kebutuhan : Pemberian konseling dan membantu dalam proses persalinan

1. G III P II A0
DS : ini kehamilan yang ketiga dan tidak pernah keguguran
DO : dinding / tonus otot perut ibu tampak kendor, tampak linea nigra dan
striae albican
Analisa dan Interpretasi Data
Pada kehamilan keempat ini menimbulkan peregengan dan
menyebabkan robeknya selaput elastic dibawah kulit sehingga kulit perut
seolah-olah retak warna berubah agak hiperemik dan kebiru-biruan disebut
Striae livide pada seorang Primigravida dan seorang Multigraida sering
tampak striae livide dengan bersamaan striae albicans. (Perawatan Ibu
Hamil. Hal 61)

2. Umur kehamilan 39 minggu 1 hari

DS : ibu mengatakan HPHT tanggal 20 – 09 - 2021
DO : Tanggal pengkajian 22-06-2022
Analisa dan Interpretasi Data
Dari HPHT 20-09-2021 sampai tanggal pengkajian 22-06-2022 maka
usia kehamilan ibu sekarang menurut Hukum Neagle adalah 39 minggu 1
hari. (Varney 2017)
3. Janin tunggal
DS : Pergerakkan janin kuat yaitu disebelah kiri
DO :
- Palpasi Leopold
 Leopold I : TFU : 30 cm
 Leopold II : PUKI
 Leopold III : Kepala
 Leopold IV : BDP
- Auskultasi DJA terdengar jelas kuadran kanan perut ibu dengan
frekuensi 146x/I ada di kuadran kanan perut ibu
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

Analisa dan Interpretasi Data

Pembesaran perut sesuai usia kehamilan teraba satu punggung sebelah

kanan, satu bokong, teraba satu kepala dan bagian-bagian janin disebelah
kiri, DJJ pada satu titik adalah tanda tunggal. (Asuhan Kebidanan I
Kehamilan. Hal: 202)

4. Hidup
DS : pergerakan janin dimulai dirasakan sejak umur kehamilan 4 bulan
sampai sekarang
DO : saat auskultasi DJJ terdengar jelas kuat, teratur 146x/I pada kuadrat
kiri perut ibu
Analisa dan Interpretasi Data
- Salah satu tanda pasti kehamilan adalah dirasakan pergerakan janin
pada umur kehamilan 4 bulan
- Dengar terdengar DJJ dan adanya pergerakkan janin yang dirasa oleh
ibu menandakan janin dalam keadaan hidup
5. Intra uterin
DS : ibu tidak pernah merakan nyeri perut hebat selama hamil
DO : tidak ada nyeri tekan saat palpasi serta teraba bagian-bagian janin
Analisa dan Interpretasi Data
Kehamilan intra uterin sejak hamil muda dapat dipastikan yaitu
perkembangan rahim yang sesuai dengan usia kehamilan. Janin teraba di
intra uterin dan pada saat palpasi terjadi kontraksi braxton hiks dan ibu
tidak merasakan nyeri pada saat di palpasi. (Ilmi Kebidanan, Penyakit
Kandungan dan KB. Hal 131)

6. Situs memanjang
DS : ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat disebelah kanan atas
DO : pada palpasi Leopold
 Leopold I : TFU : 31 cm
 Leopold II : PUKI
 Leopold III : Kepala
 Leopold IV : BDP

Analisa dan Interpretasi Data

Jika ukuran panjang anak adalah ukuran bokong, kepala sesuai dengan
sumbu panjang ibu, maka janin dikatakan letak membusur atau dikatakan
letak memanjang

7. Presentase Kepala
DS : -
DO : Leopold III teraba kepala
 Analisa dan Interpretasi Data
Pada Leopold III terba bagian bulat, keras dan melenting dibawah sympisis
menandakan bagian terendah janin adalah kepala. (Sarwono, Obstetric
Fisiologi 2006, Edisi 2. Hal: 68)

8. PUKI
DS : pergerakkan janin kuat disebelah kanan
DO : pada palpasi Leopold II teraba punggung kiri, DJJ terdengar jelas,
kuat dan teratur 146x/I pada perut sebelah kiri ibu kuadran bawah
Analisa dan Interpretasi Data
- Pada palpasi Leopold II teraba bagian lunak, bundar tidak melinting
(bokong) dan Leopold III teraba kepala sehingga posisi janin sejajar
dengan sumbu punggung perut ibu. Hal ini menandakan bahwa janin
letak memanjang. (Asuhan Kebidanan I Kehamilan. Hal: 203)
- Pada palpasi Leopold II teraba satu bagian panjang seperti papan dan
ada tahanan yang merupakan punggung janin. (Asuhan Kebidanan I
Kehamilan. Hal: 203)

9. Kepala BDP (Divergen)

DS : -
DO : palpasi Leopold IV kepala BDP
Analisa dan Interpretasi Data
Pada palpasi Leopold IV teraba bagian keras, bulat dan melenting terjadi
pembukaan dan kedua tangan tidak bisa bertemu menandakan bahwa
kepala sudah masuk dalam panggul, (obstetric fisiologi pdajajaran, 2010)

10. Inpartu kala 1 pase akif

DS : nyeri perut bagian bawah tembus belakang disertai pelepasan lendir
dan darah DO : VT tanggal 22-06-2022, jam 11.30 WITA
  Vulva/vagina : t.a.k
 Portio : tipis
 Pembukaan : 9cm
 Ketuban : (+)
 Presentase : kepala
 Moulase : (-)
 Penumbungan : (-)
 Penurunan : HIII-IV
 Kesan panggul dalam : cukup
 Pelepasan : lendir dan darah
His 4x10 menit durasi 35-40 detik

Analisa dan interpretasi data

Setelah masuk fase aktif berarti aktivitas persalinan meningkat, His
semakin cepat dan kuat sehngga menimbulkan rasa sakit pinggang daerah
perut dan menjalar tembus belakang. His persalinan menyebabkan
perubahan pada serviks yang menimbulkan pendarahan dan sehingga
menyebabkn lendir yang terdapat pada kanalis servikalis lepas dan terjadi
pendarahan karena pembulu darah kapiler. ( Ilmu Kebidanan, Penyakit
Kandungan Dan KB. Hal : 163-178 ).

C. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang atau mendukung terjadinya masalah potensial.

D. ANTISIPASI
Tidak ada data yang mendukung untuk melakukan tindakan antisipasi.
E. RENCANA TINDAKAN
Diagnosa : G III P II A0 , Gestasi 39 minggu 1 hari, situs memanjang, PUKI, Intra
Uterin, Presentase Kepala, Tunggal, Hidup, Keadaan ibu dan janin
baik.

Tujuan :
1. Kala I berlangsung normal
2. Ibu mendapatkan dukungan fisik dan fisiologis dari keluarga dan petugas
3. Keadaan ibu dan janin baik
4. Ibu dapat beradaptasi terhadap keadaannya
Kriteria
1. Kala 1 fase aktif berlangsung ± 6-8 jam
2. Frekuensi his semakin sering, interval singkat, durasi bertambah lama
3. DJJ 120-160x/menit, terdengar jelas, kuat dan teratur
4. TTV dalam batas normal
TD normal (sistole 100-130,diastole 70-90)
N normal ( 80-100x/i)
S normal (36,5-37,5)
P normal (18-24x/i)
Intervensi
1. Kaji tingkat nyeri
Rasional : untuk mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan oleh ibu dan
memudahkan dalam tindakan selanjutnya
2. Jelaskan penyebab nyeri
Rasional : agar ibu dapat mengetahui dan mengerti rasa nyeri agar ia dapat
beradaptasi dengan rasa nyeri yang dirasakan
3. Anjurkan ibu untuk berkemih sesering mungkin
Rasional : kandung kemih yang penuh dapat memberikan perasaan tidak
nyaman oleh ibu
 4. Observasi tekanan darah dan suhu setiap 4 jam dan nadi tiap 30 menit
Rasional : observasi TTV digunakan untuk mengetahui keadaan umum ibu
baik
5. Observasi his dan DJJ setiap 30 menit
Rasional : untuk mengetahui kemajuan persalinan dan keadaan janin
6. Lakukan vulva hygiene dengan kapas saflon
Rasional : untuk mencegah kuman pathogen masuk kedalam jalan lahir
7. Lakukan pemeriksaan VT setiap 4 jam sekali atau bila ada indikasi
Rasional : untuk mengetahui kemajuan persalinan
8. Anjurkan ibu untuk melakukan tehnik relaksasi,yaitu menarik nafas lewat
hidung dan mengeluarkan lewat mulut
Rasional : agar ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
9. Anjurkan ibu untuk miring kiri dan kanan
Rasional : untuk memperlancar suplei oksigen ke janin
10. Beri ibu intake cairan dan nutrisi
Rasional : agar ibu mempunyai kekuatan selama proses persalinan
11. Beri dukungan emosional
Rasional: mengurangi ketegangan, dan ibu lebih semangat dalam menjalani
proses persalinan
12. Isi patograf
Rasional : partograf meruapakan alat bantu untuk memantau kemajuan
persalinan

F. IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN
Tanggal 22-06-2022 jam 11.45 WITA
1. Mengkaji tingkat nyeri dengan cara melihat ekspresi ibu ketika ada his
Hasil : nyeri tingkat sedang adalah tingkatan nyeri pada saat his
2. Menjelaskan penyebab nyeri
 Hasil : nyeri disebabkan karena terjadi pembukaan serviks, peningkatan
hormon oxytocin karena penurunan hormone progesterone
3. Menganjurkan ibu untuk berkemih
hasil : ibu sudah BAK
4. Mengobservasi tekanan darah dan suhu
Hasil : Jam 11.50 WITA TD:110/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,5ºC
5. Mengobservasi his dan DJJ setiap 30 menit
Hasil :

Jam His Durasi DJJ

11.50 4x/10 menit 35-40detik 140 x/menit
12.05 4x/10 menit 40-45 detik 135 x/menit

6. Melakukan vulva hygiene dengan kapas saflon

Hasil : vulva telah dibersihkan
7. Melakukan pemeriksaan VT setiap 4 jam, atau bila ada indikasi
Hasil :
a. Pemeriksaan VT tanggal 22-06-2022, jam 12.00 WITA
Vulva/vagina : t.a.k
Portio : melesap
Pembukaan : 10 cm (lengkap)
Ketuban : (-)
Presentase : kepala
Moulase : (-)
Penumbungan : (-)
Penurunan : HIV
Kesan panggul dalam : cukup
 Pelepasan : lendir dan darah bercampur ketuban
8. Menganjurkan ibu untuk melakukan tehnik relaksasi,yaitu menarik nafas
lewat hidung dan mengeluarkan lewat mulut.
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya
9. Menganjurkan ibu untuk miring kiri dan kanan
hasil : ibu bersedia melakukannnya
10. Memberikan ibu intake cairan dan nutrisi
Hasil : ibu telah minum air sebanyak 1 gelas
11. Memberikan dukungan emosional
Hasil : ibu lebih semangat karena dukungan yang telah diberikan
12. Mengisi partograf
Hasil : patrograf telah di isi

G. EVALUASI
Tanggal 22-06-2022, jam 12.00 WITA
1. Kala I Fase aktif berlangsung normal, jam 12.00 WITA pembukaan lengkap
disertai ketuban pecah
2. Keadaan Umum Ibu baik dengan TTV dalam batas normal
3. Penurunan kepala pada hodge IV terjadi pada jam 12.00 WITA
4. Keadaan janin baik dengan DJJ 140x/menit
5. Kontraksi uterus 4x10 menit durasi 45 detik
6. Ibu dapat beradaptasi dengan rasa nyeri
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU BERSALIN NY. ”H” DENGAN
GESTASI 39 MINGGU 1 HARI
DI PUSKESMAS SA’DAN
TAHUN 2022
Tanggal pengkajian : 22 Juni 2022
Jam : 11.00 WITA
Tempat Pengkajian : Puskesmas Sa’dan
Nama Mahasiswa : Sarlota
NIM : BP.21.05.026

Identitas Pasien dan Penanggung Jawab/Suami

a. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 35 tahun
Agama : Kristen
Suku/Bangsa : Toraja/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sa’dan
b. Identitas Penanggung Jawab/Suami/keluarga
Nama : Tn. A
Umur : 39 tahun
Agama : Kristen
Suku/Bangsa : Toraja/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Sa’dan

KALA I

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ini merupakan kehamilan ketiga dan belum pernah keguguran

2. Haid pertama haid terakhir tanggal 20-09-2021
3. Pergerakan janin kuat dirasakan disebelah kiri perut ibu
4. Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang disertai
pelepasan lendir sejak tanggal 22 Juni 2022, Jam 04.30 WITA
5. Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat dan mengalami perdarahan
selama kehamilan
6. Pergerakan janin sudah mulai dirasakan sejak umur kehamilan kurang lebih 4
bulan

DATA OBJEKTIF (O)

1. Hamil yang ke III GIIIPIIA0

2. HPL tanggal 27 Juni 2022
3. Keadaan umum ibu baik
4. Kesadaran composmentis
5. Tanda-tanda Vital
TD :110/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,6° C
P : 20x/menit
6. Kepala dan Rambut
 Kulit kepala tampak bersih, tidak ada ketombe, tidak ada benjolan dan nyeri
tekan, rambut tampak bersih dan tidak rontok

7. Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva, merah muda, sclera Nampak putih dan
tidak ikterus
8. Wajah
Wajah tamak segar, bersih dan tidak oedema
9. Hidung
Tidak ada polip dan secret
10. Mulut dan Gigi
Bibir lembab, merah muda, tidak pucat, gigi bersih, tidak ada gigi karies dan
berlubang
11. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tampak bersih, tidakada nyeri tekan dan tidak ada
secret
12. Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan kelenjar limfe, serta tidak ada
pembesaran vena jugularis
13. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, hiperpigmentasi pada aerola
mammae, colestrum(+), tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
14. Abdomen
a. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
b. Tampak Linea Nigra dan triae Albican dan Tonus Otot kendor
c. Tidak ada bekas operasi
d. Palpasi Leopold
- Leopold I : TFU : 30 cm
 - Leopold II : PUKI
- Leopold III : Kepala
- Leopold IV : BDP
e. Auskultasi DJJ terdengar sangat kuat disebelah kanan perut ibu dengan
frekuensi 146x/i
15. Ekstremitas atas dan bawah
a. Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varises
b. Refleks patella kiri dan kanan (+)
16. Genetalia
a. Tidak ada varices, oedema dan nyeri tekan
b. Pemeriksaan VT tanggal 22-06-2022, jam 12.00 WITA
- Vulva/vagina : t.a.k
- Portio : melesap
- Pembukaan : 10cm (lengkap)
- Ketuban : (+)
- Presentase : kepala
- Moulase : (-)
- Penumbungan : (-)
- Penurunan : HIV
- Kesan panggul dalam : cukup
- Pelepasan : lendir dan darah
17. Anus
Tidak hemoroid dan pembengkakan
18. Pemeriksaan Penunjang
HB: 13,4 gr%

ASSESMENT (A)
Diagnosa : GIIIPIIA0, umur 35 th, umur kehamilan 39 minggu 1 hari , janin
tunggal, hidup, intra uteri, situs memanjang, presentasi kepala, puka,
divergen, inpartu kala I fase Aktif

PLANNING (P)

Tanggal 22-06-2022 jam 10.15 WITA

13. Mengkaji tingkat nyeri dengan cara melihat ekspresi ibu ketika ada his
Hasil : nyeri tingkat sedang adalah tingkatan nyeri pada saat his
14. Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : nyeri disebabkan karena terjadi pembukaan serviks,peningkatan
hormone oxytocin karena penurunan hormone progesterone
15. Menganjurkan ibu untuk berkemih sesering mungkin
hasil : ibu sudah BAK
16. Mengobservasi tekanan darah dan suhu setiap 4 jam dan nadi tiap 30 menit
Hasil : Jam 10.15 WITA TD:110/80 MmHg
N : 80x/menit
S : 36,5ºC
Jam 10.30 WITA N : 80x/menit
17. Mengobservasi his dan DJJ setiap 30 menit
Hasil :

Jam His Durasi DJJ

10.00 4x/10 menit 35-40 detik 140 x/menit
10.30 4x/10 menit 40-45 detik 135 x/menit

18. Melakukan vulva hygiene dengan kapas saflon

Hasil : vulva telah dibersihkan
19. Melakukan pemeriksaan VT setiap 4 jam,atau bila ada indikasi
Hasil :
 a. Pemeriksaan VT tanggal 24-04-2021, jam 10.30 WITA
Vulva/vagina : t.a.k
Portio : melesap
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : (-)
Presentase : kepala
Moulase : (-)
Penumbungan : (-)
Penurunan : HIV
Kesan panggul dalam : cukup
Pelepasan : lendir dan darah bercampur ketuban
20. Menganjurkan ibu untuk melakukan tehnik relaksasi,yaitu menarik nafas
lewat hidung dan mengeluarkan lewat mulut.
Hasil : ibu mengerti dan bersediah melakukannya
21. Menganjurkan ibu untuk miring kiri dan kanan
hasil : ibu bersediah melakukannnya
22. Memberikan ibu intake cairan dan nutrisi
Hasil : ibu telah minum air sebnayak 1 gelas
23. Memberikan dukungan emosional
Hasil : ibu lebih semangat karena dukungan yang telah diberikan
24. Mengisi partograf
Hasil : patrograf telah di isi

KALA II

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengeluh nyeri perut bertambah dan semakin kuat

2. Ibu mempunyai dorongan yang kuat saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB
DATA OBJEKTIF (O)
1. Kontraksi uterus 5x10 menit >40 detik
2. DJJ 135x/menit
3. Tampak perineum menonjol, vulva terbuka dan tekanan pada anus
4. Tampak ibu ingin meneran
5. Pemeriksaan VT tanggal 24-04-2021, jam 12.00 WITA
Vulva/vagina : t.a.k
Portio : melesap
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : (-)
Presentase : kepala
Moulase : (-)
Penumbungan : (-)
Penurunan : HIV
Kesan panggul dalam : cukup
Pelepasan : lendir dan darah bercampur ketuban

ASSESMENT (A)

Diagnosa : Perlangsungan Kala II

PLANNING (P)
Tanggal 22 Juni 2022, Jam 12.00 WITA
1. Melihat tanda dan gejala kala II yaitu dorongan meneran, tekanan anus,
perineum menonjol dan vulva terbuka.
2. Menyiapkan diri dan perlengkapan alat partus
3. Memakai celemek dan masker
4. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir, kemudian keringkan
dengan handuk bersih.
5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa
dalam.
6. Mengisi spoid dengan oxytocin 10 IU dengan menggunakan tehnik satu
tangan.
7. Melakukan vulva hygiene dengan menggunakan kapas DTT
8. Melakukan pemeriksaan dalam.
9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan sarung tangan
kedalam larutan clorin 0,5 % secara terbalik selama ± 10 menit
10. Mendengarkan DJJ saat tidak his
11. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan
janin baik
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran
dengan cara mengatur posisi ibu setengah duduk dengan tangan lurus dan
memegang paha bagian luar
13. Memimpinan persalinan saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran
14. Memasang handuk bersih diatas perut ibu pada saat kepala bayi membuka
vulva
15. Mengambil doek steril dan lipat ⅓ bagian dan diletakkan dibawah bokong ibu
16. Membuka tutup partus set
17. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
18. Memimpin persalinan, sokong perineum dan tahan puncak kepala
19. Memeriksa lilitan tali pusat setelah kepala lahir
20. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar
21. Melahirkan bahu depan dan belakang dengan tehnik biparietal
22. Melahirkan badan bayi dan sanggah tubuh bayi
23. Melahirkan seluruh badan bayi dengan menyusuri punggung, bokong, dan
tungkai
24. Bayi lahir jam 12.10 wita dengan jenis kelamin perempuan
25. Menilai bayi dengan segera dengan meletakkan bayi diatas perut ibu
26. Mengeringkan badan bayi dan membungkus bayi dengan selimut bersih dan
kering
27. Mengecek tinggi fundus uteri (TFU)
28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oxytocin 10 IU/IM
29. Menyuntikkan oxytocin 10 IU /IM pada ⅓ bagian paha luar
30. Menjepit tali pusat ± 2 – 3 cm dari umbilicus dengan klem pertama dan
kemudian lakukan pengurutan tali pusat ke arah vulva ibu, lalu klem dengan
jarak ± 2 – 3 cm dari klem pertama
31. Memotong tali pusat diantara kedua klem dengan gunting tali pusat
32. Mengikat tali pusat dan dan lepaskan klem
33. Memberikan bayi kepada ibunya untuk disusui (IMD) dengan
ditengkurapkan di dada ibu
34. Menyelimuti bayi dan ibu dengan menggunakan selimut kering dan bersih

KALA III

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Ibu mengeluh sakit perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF (O)

1. Bayi lahir spontan PBK tanggal 22 Juni 2022, jam 12.10 WITA
2. Bayi lahir langsung menangis dengan jenis kelamin laki-laki
1. BBL : 2800 gram PBL : 48 cm
2. Bayi lahir dengan APGAR SCORE 8/10
3. TFU setinggi pusat
4. Kala II berlangsung ± 10 menit
5. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
6. Tali pusat bertambah panjang dan ada semburan darah
7. Kandung kemih kosong

ASSESMENT (A)
Diagnosa : Perlangsungan Kala III persalinan

PLANNING (P)

Tanggal 22 Juni 2022, jam 12.10 WITA

35. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak ± 5 – 10 cm dari vulva
36. Meletakkan tangan kiri diatas supsis untuk untuk menahan bagian bawah
uterus dan tangan kanan memegang klem pada tali pusat
37. Meregangkan tali pusat dengan tangan kanan kearah bawah dan tangan kiri
mendorong uterus ke arah dorso cranial
38. Meminta ibu untuk meneran saat terlihat tanda–tanda terlepasnya plasenta,
kemudian menarik tali pusat dengan lembut kebawah lalu keatas sesuai kurva
jalan lahir
39. Menjemput Plasenta dan memutar searah jarum jam . plasenta lahir jam 12.20
WITA
40. Melakukan massase uterus
41. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban

KALA IV

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu merasa lelah

2. Ibu masih merasa sakit perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF (O)

1. Kontraksi uterus teraba keras dan bundar

2. TFU 1 jari dibawah pusat
3. TTV :
 TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,6° C
P : 20 x/i
4. Perdarahan ± 100 cc
5. Plasenta lahir dengan lengkap jam 12.20 wita
6. Kala III berlangsung ± 10 menit

ASSESMENT (A)

Diagnosa : Perlangsungan kala IV persalinan

PLANNING (P)

Tanggal 22 Juni 2022, jam 12.20 WITA

42. Memeriksa adanya robekan jalan lahir

43. Memeriksa kembali uterus
44. Mencuci sarung tangan dengan larutan clorin 0,5 % kemudian larutan DTT
45. Melakukan penimbangan BB dan ukur PB bayi serta pemberian Vit-K dan
salep mata
46. Memerikan imunisasi Hepatitis-B
47. Mengobservasi kontraksi uterus tiap 15 menit pada jam pertama, dan tiap 30
menit pada jam kedua
48. Mengajarkan ibu dan keluarga cara massase uterus yang benar jika kontraksi
uterus tidak baik
49. Memeriksa kembali bayi dan berikan bayi pada ibu ± 1 jam/ sampai bayi
menyusu
50. Mengevaluasi jumlah perdarahan tiap 15 menit pada jam pertama dan setiap
30 menit pada jam kedua
51. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 15 menit pada jam pertama dan tiap 30
menit pada jam kedua
52. Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah
53. Memberikan ibu rasa nyaman dan beritahu keluarga untuk memberikan intake
cairan dan makanan
54. Merendam semua peralatan dalam larutan clorin 0,5% selama ± 10 menit
55. Membuang semua bahan-bahan yang telah terkontaminasi ke tempat sampah
yang sesuai
56. Mendekontaminasi tempat tidur dengan larutan clorin 0,5%
57. Membersihkan sarung tangan, buka terbalik lalu rendam dalam larutan clorin
0,5%
58. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir, dan keringkan dengan
handuk
59. Melengkapi partograf

Praktikan

( SARLOTA)

Mengetahui,

Preceptor Lahan Preceptor Institusi

(Henzy Wahyuni, S.Tr.Keb) (Adeliana, S.ST.,M.Kes., M.Keb)