KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk

kortikosteroid dan kemoterapi?

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas 6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi
berat dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk
Nama
NIK
Tanggal Lahir Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada
No. HP sasaran vaksinasi.
Alamat 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau
Vaksin yang lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka
diberikan pada
1. Apakah Anda mengalami kesulitan vaksin tidak dapat
dosis 1
untuk naik 10 anak tangga? diberikan
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) 2. Apakah Anda sering merasa
SKRINING
kelelahan?
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C 3. Apakah Anda memiliki paling
vaksinasi ditunda sedikit 5 dari 11 penyakit
sampai sasaran (Hipertensi, diabetes, kanker,
sembuh penyakit paru kronis, serangan
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah jantung, gagal jantung kongestif,
>180/110 mmHg nyeri dada, asma, nyeri sendi,
pengukuran tekanan stroke dan penyakit ginjal)?
darah diulang 5 (lima)
4. Apakah Anda mengalami kesulitan
sampai 10 (sepuluh)
berjalan kira-kira 100 sampai 200
menit kemudian
meter?
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda Apakah Anda mengalami penurunan
sampai terkontrol berat badan yang bermakna dalam
Pertanyaan Ya Tidak setahun terakhir?
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi HASIL SKRINING : Paraf petugas:
Apakah Anda memiliki riwayat alergi diberikan di Rumah LANJUT VAKSIN
berat seperti sesak napas, bengkak dan Sakit
TUNDA
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat
lainnya karena vaksin? TIDAK DIBERIKAN
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan HASIL VAKSINASI
Apakah Anda memiliki riwayat alergi kontraindikasi untuk
vaksinasi ke-2 Jenis Vaksin: Paraf petugas:
berat setelah divaksinasi COVID-19
sebelumnya? No. Batch:
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil Tanggal vaksinasi:
vaksinasi ditunda
sampai melahirkan Jam Vaksinasi:
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi
autoimun seperti asma, lupus. ditunda jika sedang
dalam kondisi akut atau C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
belum terkendali HASIL OBSERVASI
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi Paraf petugas:
pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk Tanpa keluhan
pembekuan darah, kelainan darah,
Ada keluhan
defisiensi imun dan penerima produk
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
darah/transfusi?
5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi