PROTOCOLO

DIAGNSTICO DEL COMA

J. I. Tembl Ferrair, I. Bosc Blasco y J.J. Vilchez Padilla
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

Definiciones
Conciencia es el estado en el cual uno se da cuenta de s mismo y del ambiente, siendo el coma lo opuesto. Entre la conciencia y el coma queda un amplio abanico de estados intermedios.

Obnubilacin
Reduccin leve o moderada del estado de alerta, el sujeto presenta somnolencia, disminucin de inters por el ambiente y de la velocidad de respuesta a estmulos.

preservacin de los ciclos vigilia-sueo y de funciones hipotalmicas y vegetativas del tronco de encfalo. El estado vegetativo persistente se define como el estado vegetativo que se mantiene un mes despus del dao cerebral traumtico o no traumtico, o presente por lo menos durante un mes en enfermedades metablicas/degenerativas o en alteraciones del desarrollo. El estado vegetativo permanente significa un estado irreversible, cuando el diagnstico de irreversibilidad se puede establecer con un alto grado de certidumbre clnica. Mutismo acintico Estado de inmovilidad silenciosa y aparente alerta, con ausencia de demostracin externa de actividad mental. Lo que ms llama la atencin es una vigilia aparente sin contenido de reconocimiento y la falta de signos de dao de vas motoras descendentes a pesar de la inmovilidad. Aparece en lesiones frontales bilaterales, lesiones difusas de crtex o sustancia blanca o gris profunda. Sndrome de cautiverio Causado por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia. El sujeto est plenamente vigil, pero su sistema motor desconectado, lo que le incapacita para expresarse y para moverse. Slo puede comunicarse con el parpadeo y en ocasiones con los movimientos verticales de los ojos.

Clasificacin
Dos tipos generales de procesos patolgicos pueden daar la conciencia (tabla 1):

Procesos estructurales
Lesin supratentorial Produce aumento de la presin intracraneal y desplaza los hemisferios provocando su herniacin y la lesin secundaria del tronco cerebral, con hipofuncin del sistema reticular activador ascendente (SRAA) y por tanto disminucin del nivel
TABLA 1 Clasificacin topogrfica del coma
Lesiones localizadas Lesiones supratentoriales Hematoma epidural, subdural Hemorragia intraparenquimatosa Infarto cerebral Trombosis de senos venosos y venas cerebrales Neoplasias Empiema subdural Apopleja hipofisaria Lesiones infratentoriales Hematoma epidural o subdural de fosa posterior Hemorragia pontina o cerebelosa Infarto tronco cerebral y/o cerebelo Migraa basilar Neoplasias Lesiones desmielinizantes: esclerosis mltiple, mielinlisis central pontina, encefalomielitis aguda diseminada Lesiones difusas Hipoxia, isquemia Hemorragia subaracnoidea, hemorragia intraventricular Hipoglucemia Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base Dficit vitamnico Enfermedades renales, hepticas, pulmonares, endocrinas, sistmicas Drogas, frmacos, txicos Infecciones: meningitis, encefalitis, sepsis Enfermedades primarias del SNC: priones, Marchiafava-Bignami, adrenoleucodistrofia, gliomatosis cerebral, leucoencefalopata multifocal progresiva Crisis comicial, estado postcrtico

Estupor
Estado de sueo profundo o de comportamiento sin respuestas del que el sujeto slo se despierta con estmulos vigorosos y repetidos, volviendo al sueo cuando cesan los estmulos.

Coma
Estado de falta de respuesta sin fenmeno de despertar en el que el paciente permanece con los ojos cerrados.

Estados de alteracin de la conciencia subagudos o crnicos

Estado vegetativo Condicin clnica en la que el sujeto permanece completamente desconectado de s mismo y del medio, acompaado de

Muerte cerebral
Prdida irreversible de todas las funciones del cerebro, incluyendo las corticales, subcorticales y el tronco cerebral.

Medicine 2003; 8(103):5574-5577

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PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL COMA

TABLA 2 Fases de la herniacin transtentorial
Fases Patrn respiratorio Pupilas Dienceflica precoz Eupneica o Cheyne-Stokes Miticas reactivas Dienceflica tarda Cheyne-Stokes Miticas reactivas Mesencefalopontina Hiperventilacin neurgena central Intermedias, irregulares y arreactivas Alterados Desconjugacin ocular Ausentes Descerebracin contralateral o bilateral Bulbopontina Atxico Intermedias y arreactivas Ausentes

pupilas se mantienen en posicin media arreactivas a la luz. El sujeto queda flcido, con Babinski bilateral y ocasionalmente respuestas flexoras con los miembros inferiores ante estmulos nocivos. Fase bulbar Es la fase terminal. La respiracin es lenta y muy irregular (atxica). El pulso se vuelve irregular, la presin arterial cae. Frecuentemente se detiene la res-piracin, y las pupilas se dilatan por la hipoxia.

ROC y ROV

Conservados

Conservados

Respuestas motoras

Apropiadas Babinski bilateral

Ausentes Rigidez de decorticacin

Ausentes

ROC: reflejos oculoceflicos; ROV: reflejos oculovestibulares.

de conciencia. Como caractersticas, aparecen signos focales propios de la lesin, y un coma de instauracin paulatina con deterioro rostrocaudal (tabla 2). Lesin infratentorial Produce dao directo sobre el tronco cerebral, con hipofuncin del SRAA. Como caractersticas, el coma es de rpida instauracin y pueden aparecer signos focales propios de la lesin en el tronco.

Fase dienceflica precoz y tarda El primer signo suele ser una disminucin del estado de alerta, con dificultad para la concentracin y progresivamente va apareciendo somnolencia. La respiracin inicialmente es regular con suspiros y bostezos frecuentes, para aparecer ms tarde un patrn peridico de Cheyne-Stokes. Las pupilas son miticas, reactivas a la luz, se supone que por la disfuncin simptica a nivel hipotalmico. Los movimientos oculares reflejos estn mantenidos, lo que indica integridad del tronco de encfalo. Aparecen signos bilaterales de disfuncin piramidal y extrapiramidal, con rigidez paratnica y Babinski bilateral. Se pueden apreciar dficits focales segn la topografa de la lesin causante de la herniacin.

Herniacin uncal o lateral

Las lesiones se expanden empujando al uncus e hipocampo hacia la lnea media y sobre el borde lateral libre tentorial. El diencfalo no se ve afectado de forma importante, con lo que el nivel de conciencia se mantiene ms frecuentemente. El primer signo que aparece es una anisocoria con midriasis y reaccin lenta a la luz en una pupila, por compresin del tercer par con el borde libre del tentorio. Una vez progresa la hernia, aparece oftalmopleja completa y disfuncin mesenceflica, con estupor o coma profundo, alteracin de los movimientos oculares, y aparece una hemipleja por compresin del pednculo cerebral con el borde tentorial contralateral. Progresivamente los signos motores se van haciendo bilaterales y el dao progresa de forma caudal de manera similar a la herniacin transtentorial o central.

Procesos metablicos
Producen alteracin de conciencia por afectar de forma difusa el funcionamiento de los hemisferios cerebrales, el SRAA o ambos. Como caractersticas, el coma es de instauracin progresiva y generalmente sin signos neurolgicos de lesin estructural. Son frecuentes los movimientos involuntarios: mioclonas, asterixis, temblor y las convulsiones multifocales.

Fase mesencefalopontina Puede desarrollarse diabetes inspida, alteraciones de la temperatura corporal con fluctuaciones importantes desde hiper a hipotermia. El patrn respiratorio va cambiando hacia una hiperventilacin mantenida. Las pupilas se dilatan hasta hacerse medias, irregulares y arreactivas. Las respuestas oculares reflejas se alteran progresivamente, apareciendo adems una desconjugacin de la mirada. La disfuncin motora progresa desde rigidez por decorticacin hasta rigidez extensora bilateral como respuesta a estmulos (rigidez por descerebracin). Fase protuberancial baja

Herniacin cerebral
Cuando una lesin supratentorial por efecto masa alcanza un nivel de hipertensin intracraneal suficiente, se produce un desplazamiento de sustancia cerebral atravesando el tentorio: hernia central o transtentorial, hernia lateral o uncal. Clnicamente aparecen signos de deterioro rostrocaudal con un patrn caracterstico.

Examen del paciente en coma

El examen del paciente inconsciente debe incluir una historia y examen fsico (fig. 1). Es importante obtener la historia completa a partir de testigos o conocer al menos las circunstancias en las que fue hallado el sujeto. Hay que indagar en los antecedentes del sujeto, especialmente enfermedades previas y si consume txicos. En el examen fsico general hay que buscar signos de traumatismo, de enfermedad mdica aguda o crnica, signos de administracin de drogas y rigidez de nuca. El examen neurolgico del paciente en coma debe incluir:
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Herniacin central
La tabla 2 muestra las fases de la herniacin transtentorial.
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El paciente se va deteriorando, el patrn respiratorio cambia hacia una respiracin ms superficial y con pausas de apnea. Las

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (XIII)

Protocolo diagnstico del coma

Historia clnica: Forma de inicio y circunstancias Antecedentes mdicos (patologas, abuso de txicos, trastornos psiquitricos, etc.) Sntomas acompaantes

Exploracin general: Va area Ventilacin Situacin hemodinmica Crneo, torx, abdomen, extremidades, aliento, rigidez de nunca

Exploracin neurolgica: Nivel de conciencia Patrn respiratorio Posicin espontnea ocular y ceflica Pupilas Movimientos oculares reflejos: reflejo corneal, oculoceflicos, oculovestibulares Funcin motora: postura y movilidad espontneas, respuestas motoras Tono muscular y reflejos Signos menngeos

Lesin estructural

Trastorno difuso

Neuroimagen (TAC, RM) Analtica bsica Rx trax

Analtica: glucosa, Na, K, Ca, CI, CO2, urea/creatinina, osmolaridad, transaminasas. Gasometra arterial Coagulacin. Txicos en sangre y orina ECG. Rx trax LCR: si sospecha proceso menngeo TAC cerebral EEG

Fig. 1. Protocolo diagnstico del coma. TAC: tomografa axial computerizada; RM: resonancia magntica; Rx: radiografa; ECG: electrocardiograma; LCR: lquido cefalorraqudeo; EEG: electroencefalograma.

Nivel de conciencia
Hay que valorar la intensidad del estmulo (voz, palmada, grito, sacudida, dolor) que se necesita para obtener alguna respuesta, y el tipo de respuesta que se obtiene. La escala de Glasgow, una de las ms utilizadas, valora la respuesta ocular, verbal y motora a estmulos (tabla 3).

3. Hiperventilacin: acidosis metablica, lesin mesenceflica o protuberancial alta (hiperventilacin neurgena central). 4. Respiracin apnustica: pausas largas tras la inspiracin. Indica dao protuberancial en porcin media o caudal. 5. Respiracin atxica: totalmente irregular. Indica dao bulbar y suele acarrear muy mal pronstico.

4. Desconjugacin vertical de la mirada: lesin dienceflica, mesenceflica, protuberancial o cerebelosa. 5. Movimientos oculares espontneos: movimientos errticos, nistagmo y bobbing.

Pupilas
1. Medias reactivas: la mayora de los trastornos metablicos no producen alteracin pupilar. 2. Medias arreactivas: lesin mesencfalica (parasimptico). 3. Miticas puntiformes reactivas: lesin de la va simptica o intoxicacin por opiceos. 4. Midriticas bilaterales arreactivas: lesin mesenceflica, herniacin transtentorial en fase final, anoxia, hipotermia y efecto anticolinrgico. Si es unilateral indica lesin del III par por herniacin uncal o por compresin.
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Patrn respiratorio
1. Eupneico. 2. Patrn peridico (Cheyne-Stokes): fases de hiperpnea creciente-decreciente que alternan con fases de apnea. Se produce en trastornos metablicos, lesiones hemisfricas bilaterales, lesiones dienceflicas en una primera fase de herniacin transtentorial.
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Posicin espontnea ocular y ceflica

1. Desviacin conjugada horizontal: lesin hemisfrica desva hacia el lado de la lesin, lesin protuberancial desva al lado opuesto de la lesin. 2. Desviacin conjugada depresora de la mirada: lesin talmica. 3. Desconjugacin horizontal de la mirada: lesin mesenceflica o protuberancial.

PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL COMA

TABLA 3 Escala de Glasgow
Puntuacin Apertura ocular Espontnea A la orden verbal Tras estmulos dolorosos Ausente Respuesta verbal Orientada Confusa Inapropiada Ininteligible Ausente Respuesta motora Obedece rdenes Localiza dolor Retira ante dolor Flexin anmala ante dolor Extensin ante dolor Ausente 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

3. Respuesta ante estmulos dolorosos: la respuesta normal es localizar y retirar del estmulo doloroso. 4. Rigidez de decorticacin: flexin y pronacin de antebrazo, flexin de mueca, extensin de muslo y pierna y flexin plantar del pie. Por causas metablicas o por lesiones hemisfricas con afectacin dienceflica. 5. Rigidez de descerebracin: adduccin de hombro, extensin y pronacin de antebrazo, flexin de mueca, extensin de muslo y pierna y flexin plantar del pie. En lesiones mesenceflicas o protuberanciales.

Tono muscular y reflejos Movimientos oculares reflejos

1. Reflejo corneal: va trigmino-protuberancia-facial. Su ausencia indica lesin de algn componente. 2. Oculoceflicos: horizontales y verticales. La ausencia o asimetra indica lesin a nivel mesencfalo-protuberancial. 3. Oculovestibulares: en el paciente consciente se produce un nistagmus con la fase rpida hacia el odo no irrigado (los ojos huyen del agua fra) y componente lento hacia el odo irrigado. En el paciente en coma con el tronco enceflico indemne, se produce una desviacin tnica hacia el odo irrigado (se pierde la fase rpida del nistagmo, que es cortical). Comparando ambos hemicuerpos para valorar asimetras.

macos potencialmente txicos, pruebas endocrinolgicas. 3. Radiografa de trax 4. Electrocardiograma. 5. Electroencefalograma. 6. Puncin lumbar: ante trastorno difuso acompaado de meningismo o fiebre, para descartar meningitis, meningoencefalitis o HSA (en el ltimo caso slo si la tomografa axial computarizada [TAC] no muestra sangre y la sospecha de HSA existe). 7. TAC cerebral: si traumatismo craneal previo, signos de herniacin cerebral o hipertensin endocraneal, si existe dficit neurolgico focal, crisis epilpticas, sospecha de meningoencefalitis o HSA, y ante una lesin difusa no aclarada con la historia clnica y las otras pruebas complementarias.

Signos menngeos
Su presencia nos hace sospechar meningitis, hemorragia subaracnoidea (HSA) o hemorragia intraventricular.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Bateman DE. Neurological assessment of coma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71 (Suppl 1):113-7. Cartlidge N. States related to or confused with coma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71 (Suppl 1):118-9. Gendre J. Coma. En: Rey A, editor. Urgencias neurolgicas. Diagnstico y tratamiento. Barcelona: Ediciones Doyma, 2000; p.59-78. Jato de Evan M, Rubio F, Arzibu T. Coma. Medicine 1998;7(93): 4338-41. Plum F, Posner JB. Estupor y coma. Mexico: Manual moderno, 1982. Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameters: Assessment and management of patients in the persistent vegetative state (Summary statement). Neurology 1995;45:1015-8. Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameters for determining brain death in adults (Summary statement). Neurology 1995;45:1012-4.

Exploraciones complementarias
1. Determinaciones analticas: hemograma, recuento y frmula leucocitaria, glucemia, funcin renal, iones, osmolaridad plasmtica, equilibrio acidobsico, gasometra arterial, calcemia, transaminasas, amoniemia y coagulacin. 2. Determinaciones especficas segn la sospecha: determinacin de txicos (alcohol, abuso de drogas), frmacos sedantes, niveles de antiepilpticos o de otros fr-

Funcin motora
1. Postura y movilidad espontneas. 2. Movimientos anormales: temblor o asterixis en trastornos metablicos, convulsiones.

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