SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bersedia membayar obat yang ada diluar tanggungan BPJS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Makale, 2022
Yang Membuat Pernyataan
( )