Anda di halaman 1dari 1

KLINIK HARAPAN BUNDA

Jln. Merdeka No. 33 Makale – Tana Toraja


Hp. 082393909300

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia membayar obat yang ada diluar tanggungan BPJS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makale, 2022
Yang Membuat Pernyataan

( )

Anda mungkin juga menyukai