RS_REKAM_MEDIS

Bab I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut Undang-undang No.44 Tahun 2009 Pasal 1 Tentang Rumah Sakit,
“Rumah sakit adalah instutusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan, dan gawat darurat”.Rekam medis merupakan salah satu bagian dari
rumah sakit yang sangat penting dan merupakan jantung dari rumah sakit agar dapat
memberikan pelayanan terbaik kepada pasien rumah sakit.
Bedasarkan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 pasal 1 Rekam medis
adalah “Berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.” Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh
dokter mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
pelayanan kesehatan.
Unit rekam medis sebagai salah satu gerbang terdepan dalam pelayanan
kesehatan, dapat sebagai salah satu ukuran kepuasan pasien dalam menerima
pelayanan. Ruang lingkup unit rekam medis mulai dari penerimaan pasien sampai
dengan penyajian informasi kesehatan dan tugas unit kerja rekam medis mulai dari
pengumpulan data, pemrosesan data, dan penyajian informasi kesehatan.
Data yang dikumpulkan berupa data sosial dan data rekam medis. Data sosial
didapatkan ketika pasien mendaftar sebagai pasien, sedangkan data medis didapatkan
setelah pasien mendapat pemeriksaan dari tenaga kesehatan.
Berdasarkan latar belakang diatas, kami mengambil tema tentang “Prosedur
Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit Rst Dr.Soedjono Tahun 2019”
A. Tujuan
Praktik Kerja Lapangan Pendidikan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
(D-3) ini bertujuan untuk:
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mendapatkan gambaran Alur dan Prosedur Pengelolaan
Rekam Medis di rumah sakit serta Penerapan Fungsi Teknik Pengelolaan
Rekam Medis di Unit Kerja Rekam Medis di rumah sakit.
2. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti kegiatan PKL, mahasiswa diharapkan:
a. Mampu mengetahui gambaran umum rumah sakit dan rekam medis
b. Mampu mengimplentasikan sistem Manajemen Rekam Medis (MRM)
di Rumah Sakit
1) Mampu mengimplementasikan alur dan prosedur pelajanan rekam
medis
2) Mampu mengimplementasikan sistem identifikasi pasien di
pendaftaran
3) Mampu mengimplementasikan sistem pengolahan rekam medis
c. Melaksanakan Klasifikasi dan kodifikasi penyakit masalah terkait dan
tindakan
1) Mampu mengimplementasikan alur dan prosedur coding
2) Mampu mengimplementasikan kodifikasi penyakit dan tindakan
serta penelusuran penunjang diagnosis pada sistem
respirasi ,cardiovascular ,pencernaan ,endokrin , dan special
purpose.
B. Manfaat
1. Manfaat Bagi Siswa
Menambah wawasan secara teori yang dipelajari maupun keterampilan di
dunia kerja juga sebagai tolak ukur untuk memasuki dunia kerja yang
sesungguhnya.
2. Manfaat Bagi Rumah Sakit
Dapat digunakan sebagai bahan atau informasi dan evaluasi pelayanan
kesehatan dan peningkatan kinerja petugas RS dr. Soedjono.
3. Manfaat Bagi Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
Sebagai bahan pertimbangan dan panduan untuk mahasiswa yang akan
melakukan praktik kerja lapangan di masa yang akan datang dan menambah
kerja sama dengan rumah sakit pemerintah maupun swasta.
C. Ruang Lingkup
1. Waktu Tempat
a. Waktu
Kunjungan lapangan ini dilaksanakan pada tanggal 20 Mei 2019 – 01 Juni
2019.
b. Tempat
Tempat Pelaksanaan kunjungan Lapangan ini dilaksanakan di RS dr
Soedjono.
2. Materi
Kunjungan lapangan ini dilaksanakan di Instalasi Rekam Medis RS dr.
Soedjono. Kegiatan yang dilakukan adalah pengenalan alur dan prosedur
pengolahan berkas Rekam Medis.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Rumah Sakit
1. Pengertian Rumah Sakit
Menurut WHO (World Health Organization) “rumah sakit adalah bagian
integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan
pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan pencegahan
penyakit (preventif) kepada masyarakat. Rumah sakit juga merupakan pusat pelatihan
bagi tenaga kesehatan dan pusat penelitian medik”.
2. Klasifikasi Rumah Sakit
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun
2014 Pasal 11 “Berdasarkan jenis pelayanan yang diberikan, Rumah Sakit
dikategorikan dalam Rumah Sakit Umum dan Rumah Sakit Khusus”
a. Rumah Sakit Umum Kelas A
Pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit Umum Kelas A meliputi:
1) Pelayanan Medik
a) Pelayanan gawat darurat
Harus diselenggarakan 24 (dua puluh empat) jam sehari secara
terus menerus.
b) Pelayanan medik spesialis dasar
Meliputi pelayanan penyakit dalam, kesehatan anak, bedah, dan
obstetri dan ginekologi.
c) Pelayanan medik penunjang
Meliputi pelayanan anestesiologi, radiologi, patologi klinik,
patologi anatomi, dan rehabilitasi medik.
d) Pelayanan medik spesialis lain
meliputi pelayanan mata, telinga hidung tenggorokan, syaraf,
jantung dan pembuluh darah, kulit dan kelamin, kedokteran jiwa,
paru, orthopedi, urologi, bedah syaraf, bedah plastik, dan
kedokteran forensik.
e) Pelayanan medik subspesialis
Meliputi pelayanan subspesialis di bidang spesialisasi bedah,
penyakit dalam, kesehatan anak, obstetri dan ginekologi, mata,
telinga hidung tenggorokan, syaraf, jantung dan pembuluh darah,
kulit dan kelamin, kedokteran jiwa, paru, orthopedi, urologi, bedah
syaraf, bedah plastik, dan gigi mulut.
f) Pelayanan medik spesialis gigi dan mulut
Meliputi pelayanan bedah mulut, konservasi/endodonsi, periodonti,
orthodonti, prosthodonti, pedodonsi, dan penyakit mulut.
2) Pelayanan Farmasi
Pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud meliputi pengelolaan
sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai, dan
pelayanan farmasi klinik.
3) Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan
Meliputi asuhan keperawatan generalis dan spesialis serta asuhan
kebidanan.
4) Pelayanan Penunjang Nonklinik
meliputi pelayanan laundry/linen, jasa boga/dapur, teknik dan
pemeliharaan fasilitas, pengelolaan limbah, gudang, ambulans, sistem
informasi dan komunikasi, pemulasaraan jenazah, sistem
penanggulangan kebakaran, pengelolaan gas medik, dan pengelolaan
air bersih.
5) Pelayanan Rawat Inap
a) jumlah tempat tidur perawatan Kelas III paling sedikit 30% (tiga
puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik
Pemerintah
b) jumlah tempat tidur perawatan Kelas III paling sedikit 20% (dua
swasta.
c) jumlah tempat tidur perawatan intensif sebanyak 5% (lima persen)
dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik Pemerintah dan
Rumah Sakit milik swasta.
6) SDM Tenaga Medis Rumah Sakit Umum Tipe A
a) 18 (delapan belas) dokter umum untuk pelayanan medik dasar
b) 4 (empat) dokter gigi umum untuk pelayanan medik gigi mulut
c) 6 (enam) dokter spesialis untuk setiap jenis pelayanan medik
spesialis dasar
d) 3 (tiga) dokter spesialis untuk setiap jenis pelayanan medik
spesialis penunjang
e) 3 (tiga) dokter spesialis untuk setiap jenis pelayanan medik
spesialis lain
f) 2 (dua) dokter subspesialis untuk setiap jenis pelayanan medik
subspesialis
g) 1 (satu) dokter gigi spesialis untuk setiap jenis pelayanan medik
spesialis gigi mulut
7) SDM Tenaga Kefarmasian
a) 1 (satu) apoteker sebagai kepala instalasi farmasi Rumah Sakit
b) 5 (lima) apoteker yang bertugas di rawat jalan yang dibantu oleh
paling sedikit 10 (sepuluh) tenaga teknis kefarmasian
c) 5 (lima) apoteker di rawat inap yang dibantu oleh paling sedikit 10
(sepuluh) tenaga teknis kefarmasian
8) Jumlah kebutuhan tenaga keperawatan sebagaimana dimaksud sama
dengan jumlah tempat tidur pada instalasi rawat inap.
9) Jumlah dan kualifikasi tenaga kesehatan lain dan tenaga nonkesehatan
sebagaimana disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan Rumah Sakit.
b. Rumah Sakit Umum Kelas B
Pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit Umum Kelas B meliputi:
1) Pelayanan Medik
Pelayanan medik sebagaimana dimaksud terdiri dari:
terus menerus.
b) Pelayanan medik spesialis dasar
Meliputi pelayanan penyakit dalam, kesehatan anak, bedah, dan
c) Pelayanan medik spesialis penunjang
Meliputi pelayanan anestesiologi, radiologi, patologi klinik,
patologi anatomi, dan rehabilitasi medik.
d) Pelayanan medik spesialis lain
Paling sedikit berjumlah 8 (delapan) pelayanan dari 13 (tiga belas)
pelayanan yang meliputi pelayanan mata, telinga hidung
tenggorokan, syaraf, jantung dan pembuluh darah, kulit dan
kelamin, kedokteran jiwa, paru, orthopedi, urologi, bedah syaraf,
bedah plastik, dan kedokteran forensik.
e) Pelayanan medik subspesialis
Paling sedikit berjumlah 2 (dua) pelayanan subspesialis dari 4
(empat) subspesialis dasar yang meliputi pelayanan subspesialis di
bidang spesialisasi bedah, penyakit dalam, kesehatan anak, dan
f) Pelayanan medik spesialis gigi dan mulut
Paling sedikit berjumlah 3 (tiga) pelayanan yang meliputi
pelayanan bedah mulut, konservasi/endodonsi, dan orthodonti.
2) Pelayanan Kefarmasian
Meliputi pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis
habis pakai, dan pelayanan farmasi klinik.
3) Pelayanan Keperawatan dan kebidanan
kebidanan.
4) Pelayanan Penunjang Klinik
Meliputi pelayanan bank darah, perawatan intensif untuk semua
golongan umur dan jenis penyakit, gizi, sterilisasi instrumen dan rekam
medik. Pasal.
Meliputi pelayanan laundry/linen, jasa boga/dapur, teknik dan
pemeliharaan fasilitas, pengelolaan limbah, gudang, ambulans, sistem
informasi dan komunikasi, pemulasaraan jenazah, sistem
penanggulangan kebakaran, pengelolaan gas medik, dan pengelolaan
air bersih
Harus dilengkapi dengan fasilitas sebagai berikut:
a) Jumlah tempat tidur perawatan kelas III paling sedikit 30% (tiga
Pemerintah.
b) Jumlah tempat tidur perawatan kelas III paling sedikit 20% (dua
swasta.
c) Jumlah tempat tidur perawatan intensif sebanyak 5% (lima persen)
dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik Pemerintah dan
Rumah Sakit milik swasta.
7) SDM Tenaga Medis Rumah Sakit Kelas B
a) 12 (dua belas) dokter umum untuk pelayanan medik dasar.
b) 3 (tiga) dokter gigi umum untuk pelayanan medik gigi mulut.
c) 3 (tiga) dokter spesialis untuk setiap jenis pelayanan medik
spesialis dasar.
d) 2 (dua) dokter spesialis untuk setiap jenis pelayanan medik
spesialis penunjang
e) 1 (satu) dokter spesialis untuk setiap jenis pelayanan medik
spesialis lain
f) 1 (satu) dokter subspesialis untuk setiap jenis pelayanan medik
subspesialis
g) 1 (satu) dokter gigi spesialis untuk setiap jenis pelayanan medik
8) SDM Tenaga Kefarmasian
a) 1 (satu) orang apoteker sebagai kepala instalasi farmasi Rumah
Sakit
b) 4 (empat) apoteker yang bertugas di rawat jalan yang dibantu oleh
paling sedikit 8 (delapan) orang tenaga teknis kefarmasian
c) 4 (empat) orang apoteker di rawat inap yang dibantu oleh paling
sedikit 8 (delapan) orang tenaga teknis kefarmasian
d) 1 (satu) orang apoteker di instalasi gawat darurat yang dibantu oleh
minimal 2 (dua) orang tenaga teknis kefarmasian
e) 1 (satu) orang apoteker di ruang ICU yang dibantu oleh paling
sedikit 2 (dua) orang tenaga teknis kefarmasian
f) 1 (satu) orang apoteker sebagai koordinator penerimaan dan
distribusi yang dapat merangkap melakukan pelayanan farmasi
klinik di rawat inap atau rawat jalan dan dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian yang jumlahnya disesuaikan dengan beban kerja
pelayanan kefarmasian Rumah Sakit
g) 1 (satu) orang apoteker sebagai koordinator produksi yang dapat
merangkap melakukan pelayanan farmasi klinik di rawat inap atau
rawat jalan dan dibantu oleh tenaga teknis kefarmasian yang
jumlahnya disesuaikan dengan beban kerja pelayanan kefarmasian
Rumah Sakit
9) SDM Tenaga Keperawatan
a) Jumlah kebutuhan tenaga keperawatan sama dengan jumlah tempat
tidur pada instalasi rawat inap.
b) Kualifikasi dan kompetensi tenaga keperawatan disesuaikan
dengan kebutuhan pelayanan Rumah Sakit
10) SDM Tenaga Kesehatan Lain dan Tenaga Nonkesehatan
Jumlah dan kualifikasi tenaga kesehatan lain dan tenaga nonkesehatan
disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan Rumah Sakit.
c. Rumah Sakit Umum Kelas C
Pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit Umum Kelas C meliputi:
1) Pelayanan Medik
Pelayanan medik sebagaimana dimaksud terdiri dari:
terus menerus.
b) Pelayanan medik umum
Meliputi pelayanan medik dasar, medik gigi mulut, kesehatan
ibu dan anak, dan keluarga berencana.
c) Pelayanan medik spesialis dasar
meliputi pelayanan penyakit dalam, kesehatan anak, bedah, dan
d) Pelayanan medik spesialis penunjang.
Meliputi pelayanan anestesiologi, radiologi, dan patologi
klinik.
e) Pelayanan medik spesialis gigi dan mulut
Paling sedikit berjumlah 1 (satu) pelayanan.
2) Pelayanan Kefarmasian
meliputi pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan
medis habis pakai, dan pelayanan farmasi klinik
3) Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan
kebidanan.
4) Pelayanan Penunjang Klinik
meliputi pelayanan bank darah, perawatan intensif untuk semua
golongan umur dan jenis penyakit, gizi, sterilisasi instrumen dan
rekam medik
meliputi pelayanan laundry/linen, jasa boga/dapur, teknik dan
pemeliharaan fasilitas, pengelolaan limbah, gudang, ambulans,
sistem informasi dan komunikasi, pemulasaraan jenazah, sistem
penanggulangan kebakaran, pengelolaan gas medik, dan
pengelolaan air bersih.
Harus dilengkapi dengan fasilitas sebagai berikut:
a) Jumlah tempat tidur perawatan kelas III paling sedikit 30%
(tiga puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah
Sakit milik Pemerintah
b) Jumlah tempat tidur perawatan kelas III paling sedikit 20%
(dua puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit
milik swasta
c) Jumlah tempat tidur perawatan intensif sebanyak 5% (lima
persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik
Pemerintah dan Rumah Sakit milik swasta
7) SDM Tenaga Medis
Tenaga medis paling sedikit terdiri atas:
a) 9 (sembilan) dokter umum untuk pelayanan medik dasar
b) 2 (dua) dokter gigi umum untuk pelayanan medik gigi mulut
c) 2 (dua) dokter spesialis untuk setiap jenis pelayanan medik
spesialis dasar
d) 1 (satu) dokter spesialis untuk setiap jenis pelayanan medik
spesialis penunjang
e) 1 (satu) dokter gigi spesialis untuk setiap jenis pelayanan medik
8) SDM Tenaga Farmasi
Sakit
b) 2 (dua) apoteker yang bertugas di rawat inap yang dibantu oleh
paling sedikit 4 (empat) orang tenaga teknis kefarmasian
c) 4 (empat) orang apoteker di rawat inap yang dibantu oleh
paling sedikit 8 (delapan) orang tenaga teknis kefarmasian
d) 1 (satu) orang apoteker sebagai koordinator penerimaan,
distribusi dan produksi yang dapat merangkap melakukan
pelayanan farmasi klinik di rawat inap atau rawat jalan dan
dibantu oleh tenaga teknis kefarmasian yang jumlahnya
disesuaikan dengan beban kerja pelayanan kefarmasian Rumah
Sakit
9) SDM Tenaga Keperawatan
a) Dihitung dengan perbandingan 2 (dua) perawat untuk 3 (tiga)
tempat tidur.
b) Kualifikasi dan kompetensi tenaga keperawatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) disesuaikan dengan kebutuhan
pelayanan Rumah Sakit
10) SDM Tenaga Kesehatan Lain dan Tenaga Nonkesehatan
Jumlah dan kualifikasi tenaga kesehatan lain dan tenaga
nonkesehatan disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan Rumah
Sakit.
d. Rumah Sakit Umum Kelas D
Pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit Umum Kelas D meliputi:
1) Pelayanan Medik
a) pelayanan gawat darurat
terus menerus.
b) Pelayanan medik umum
Meliputi pelayanan medik dasar, medik gigi mulut, kesehatan
ibu dan anak, dan keluarga berencana.
c) Pelayanan medik spesialis dasar
Paling sedikit 2 (dua) dari 4 (empat) pelayanan medik spesialis
dasar yang meliputi pelayanan penyakit dalam, kesehatan anak,
bedah, dan/atau obstetri dan ginekologi.
d) Pelayanan medik spesialis penunjang
Meliputi pelayanan radiologi dan laboratorium
2) Pelayanan kefarmasian
Meliputi pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan
medis habis pakai, dan pelayanan farmasi klinik.
3) Pelayanan keperawatan dan kebidanan
kebidanan.
4) Pelayanan penunjang klinik sebagaimana
Meliputi pelayanan darah, perawatan high care unit untuk semua
golongan umur dan jenis penyakit, gizi, sterilisasi instrumen dan
rekam medik
5) Pelayanan penunjang nonklinik
Meliputi pelayanan laundry/linen, jasa boga/dapur, teknik dan
pemeliharaan fasilitas, pengelolaan limbah, gudang, ambulans,
sistem informasi dan komunikasi, pemulasaraan jenazah, sistem
penanggulangan kebakaran, pengelolaan gas medik, dan
pengelolaan air bersih.
Harus dilengkapi Fasilitas:
a) jumlah tempat tidur perawatan kelas III paling sedikit 30%
(tiga puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah
Sakit milik Pemerintah
b) jumlah tempat tidur perawatan kelas III paling sedikit 20% (dua
puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit
milik swasta.
c) jumlah tempat tidur perawatan intensif sebanyak 5% (lima
persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik
Pemerintah dan Rumah Sakit milik swasta.
7) SDM Tenaga Medis
a) 4 (empat) dokter umum untuk pelayanan medik dasar
b) 1 (satu) dokter gigi umum untuk pelayanan medik gigi mulut1
(satu) dokter spesialis untuk setiap jenis pelayanan medik
spesialis dasar
8) SDM Teanaga Kefarmasian
Sakit
b) 1 (satu) apoteker yang bertugas di rawat inap dan rawat jalan
yang dibantu oleh paling sedikit 2 (dua) orang tenaga teknis
kefarmasian
c) 1 (satu) orang apoteker sebagai koordinator penerimaan,
distribusi dan produksi yang dapat merangkap melakukan
pelayanan farmasi klinik di rawat inap atau rawat jalan dan
dibantu oleh tenaga teknis kefarmasian yang jumlahnya
disesuaikan dengan beban kerja pelayanan kefarmasian Rumah
Sakit.
9) SDM Keperawatan
Jumlah kebutuhan tenaga keperawatan sebagaimana dimaksud
dihitung dengan perbandingan 2 (dua) perawat untuk 3 (tiga)
tempat tidur.
e. Rumah Sakit Khusus
1) Rumah Sakit Khusus meliputi:
a) Ibu dan anak
b) Mata
c) Otak
d) Gigi dan mulut
e) Kanker
f) Jantung dan pembuluh darah
g) Jiwa
h) Infeksi
i) Paru
j) Telinga-hidung-tenggorokan
k) Bedah
l) Ketergantungan obat
m) Ginjal
2) Rumah Sakit Khusus harus mempunyai fasilitas dan kemampuan,
paling sedikit meliputi:
a) pelayanan gawat darurat, tersedia 24 (dua puluh empat) jam
sehari terus menerus sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
b) pelayanan medik umum
c) pelayanan medik spesialis dasar sesuai dengan kekhususan
d) pelayanan medik spesialis dan/atau subspesialis sesuai
kekhususan
e) pelayanan medik spesialis penunjang
f) pelayanan kefarmasian
g) pelayanan keperawatan
h) pelayanan penunjang klinik
i) pelayanan penunjang nonklinik
3) SDM Rumah Sakit Khusus paling sedikit terdiri dari:
a) tenaga medis, yang memiliki kewenangan menjalankan praktik
kedokteran di Rumah Sakit yang bersangkutan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
b) tenaga kefarmasian, dengan kualifikasi apoteker dan tenaga
teknis kefarmasian dengan jumlah yang sesuai dengan
kebutuhan pelayanan kefarmasian Rumah Sakit.
c) tenaga keperawatan, dengan kualifikasi dan kompetensi yang
sesuai dengan kebutuhan pelayanan Rumah Sakit
d) tenaga kesehatan lain dan tenaga nonkesehatan, sesuai dengan
kebutuhan pelayanan Rumah Sakit.
3. Tujuan Rumah Sakit
Bedasarkan Undang-Undang Republik Indonesia nomor 44 tahun 2009
tentang rumah sakit, Tujuan Rumah Sakit meliputi:
a. Mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
b. Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat,
lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit.
c. Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit.
d. Memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, sumber daya
manusia rumah sakit, dan Rumah Sakit.
4. Fungsi Rumah Sakit

Bedasarkan undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, fungsi
rumah sakit adalah:
a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan seuai
dengan standar pelayanan rumah sakit.
b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan
kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan
medis.
c. Penyelenggaaan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam
rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan.
d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi
bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan
memperhatikan etika ilmu pengetahan bidang kesehatan.
5. Kewajiban Rumah Sakit
Menurut Permenkes No. 4 tahun 2018kewajiban Rumah Sakit meliputi :
a. informasi yang benar tentang pelayanan Rumah Sakit kepada masyarakat
b. Memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit.
c. Memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai dengan
kemampuan pelayanannya.
d. Berperan aktif dalam memberikan pelayanan kesehatan pada bencana,
sesuai dengan kemampuan pelayanannya.
e. Menyediakan sarana dan pelayanan bagi masyarakat tidak mampu atau
miskin.
f. Melaksanakan fungsi sosial.
g. Membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien menyelenggarakan
rekam medis Menyediakan sarana dan prasarana umum yanglayak
meliputi sarana ibadah, parkir, ruang tunggu, sarana untuk orang cacat,
wanita menyusui, anak-anak, lanjut usia.
h. Melaksanakan sistem rujukan.
i. Menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan standar profesi dan
etika serta peraturan perundang-undangan.
j. Memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai hak dan
kewajiban pasien.
k. Menghormati dan melindungi hak pasien melaksanakan etika Rumah
Sakit.
l. Memiliki sistem pencegahan kecelakaan dan penanggulangan bencana:
Melaksanakan program pemerintah di bidang kesehatan baik secara
regional maupun nasional.
m. Membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktik kedokteran atau
kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya.
n. Menyusun dan melaksanakan peraturan internal Rumah Sakit (hospital by
laws).
o. Melindungi dan memberikan bantuan hukum bagi semua petugas Rumah
Sakit dalam melaksanakan tugas. Memberlakukan seluruh lingkungan
rumah.
B. Rekam Medis
1. Pengertian Rekam Medis
Menurut Gemala Hatta (2012) dalam Buku yang berjudul Pendoman
Manajemen Informasi Kesehatan di sarana Pelayanan kesehatan, Rekam Medis
adalah Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan tindakan dan pelayanan lain kepada pasien disarana
pelayanan kesehatan.
2. Aspek-Aspek Rekam Medis
Menurut Hatta (2009) Aspek-Aspek Rekam Medis yaitu :
a. Aspek Adminitration
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi untuk mencapai
tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Legal
Suatu berkas rekam medis mempunyai suatu nilai hukum dalam rangka usaha
menegakkan serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
c. Aspek Financial
Suatu berkas rekam medis mempunyai suatu nilai keuangan yang digunakan
untuk menghitung pembiayaan.
d. Aspek Research
Suatu berkas rekam mempunyai suatu nilai penelitian yang digunakan sebagai
aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
e. Aspek Education
Suatu berkas rekam medis mempunyai niai pendidikan yang dipergunakan
sebagai bahan/referensi pengajaran di bagian profesi si pemakai.
f. Aspek Documentation
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
3. Tujuan Rekam Medis
Menurut Hatta (2008) tujuan rekam medis dibagi menjadi dua yaitu Tujuan
Primer dan Tujuan Sekunder
a. Tujuan Primer
1) Kepentingan pasien
2) Kepentingan pelayanan kesehatan
3) Kepentingan manajemen pelayanan
4) Kepentingan menunjang pelayanan, dan
5) Kepentingan pembiayaan
b. Tujuan Sekunder
1) Edukasi
2) Riset
3) Peraturan
4) Pembuatan kebijakan
4. Jenis-Jenis Rekam Medis
Menurut Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008 Terdapat jenis Rekam
Medis sebagai berikut:
a. Rekam medis dalam bentuk tercatat/tertulis lengkap dan jelas, dalam
bentuk formulir yang isinya sesuai dengan peraturan yng berlaku.
b. Rekam medis secara elektronik Rekam medis yang menggunakan
teknologi informasi elektronik yang akan diatur lebih lanjut dengan
peraturan tersendiri
5. Isi Rekam Medis
Menurut Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008 pasal 3 Rekam Medis
dibagi menjadi empat bagian yaitu Rekam Medis Pasien Rawat inap, Rekam
medis Pasien Rawat Jalan, Rekam Medis Gawat Darurat dan Rekam Medis
korban bencana.
a. Isi Rekam Medis Pasien Rawat Inap
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Ringkasan pulang (discahrge summary)
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter didi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
b. Isi Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
1) Identitas pasien
penyakit
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan
c. Isi Rekam Medis Pasien Gawat Darurat
1) Identitas pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar pasien
penyakit
7) Diagnosis
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter didi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan lain
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
d. Isi Rekam Medis Bencana
1) Seperti pada rekam medis pasien gawat darurat
2) Jenis bencana dan lokasi pasien ditemukan
3) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
4) Identitas yang menemukan pasien
C. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

1. Alur dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis
Bedasarkan Pendoman MIK II PPSDM (Wijaya dan Dewi , 2017)
a. Alur dan Prosedur Rekam Medis Rawat Jalan Pasien Baru
1) Pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru yang telah disediakan
2) Petugas pendaftaran akan mengumpulkan data sosial pasien dari
formulir pendaftaran pasien baru sesuai identitas pasien
(KTP/PASPOR/SIM/ Identitas lainnya) baik manual maupun
elektronik.
3) Petugas pendaftaran melakukan registrasi dengan memasukkan data
NORM
4) nama pasien, poliklinik yang dituju sesuai kebutuhan pasien (lihat surat
rujukan bila ada)
5) Petugas pendaftaran membuat kartu berobat pasien dan diberikan
kepada
6) pasien untuk dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang.
7) Petugas rekam medis menyiapkan rekam medis pasien baru.
b. Alur dan Prosedur Rekam Medis Rawat Jalan Pasien Lama
1) Pasien menyerahkan kartu berobat (bila pasien lupa membawa kartu
berobat atau hilang, maka berkas rekam medis pasien lama dapat
ditemukan melalui KIUP atau MIUP).
2) Petugas pendaftaran akan melakukan registrasi memasukkan data
NORM, nama pasien, poliklinik yang dituju sesuai kebutuhan pasien
(lihat surat rujukan bila ada) dan mencetak trecer ke Instalasi Rekam
Medis khususnya dibagian penyimpanan.
3) Petugas Penyimpanan akan mencari rekam medis pasien sesuai sistem
penjajaran yang berlaku.
4) Berkas rekam medis pasien dikirim oleh petugas rekam medis yang
telah diberi kewenangan untuk membawa rekam medis pasien ke
poliklinik yang dituju.
5) Petugas poliklinik akan mencatat pada buku registrasi pelayanan yang
terdiri dari nomor urut, tanggal/ bulan, NORM, nama pasien, alamat
lengkap, umur sesui jenis kelamin, pekerjaan, cara kunjungan ke
rumah sakit, jenis kunjungan, tindak lanjut pelayanan, bila pasien
meninggal sebelum dirawat, bila pasien saat datang sudah meninggal,
diagnosa, kasus, penyebab luar/ kecelakaan, morfologi, neoplasm,
terapi obat,oral,perianal dan cara pembayaran.
6) Dokter pemeriksa akan melakukan asesmen awal yang terdiri dari
mencatat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, diagnosis masalah,
rencana asuhan, alergi, asesmen psikologis, sosial ekonomi, asesmen
nyeri, resiko jatuh dan asesmen fungsional, risiko nutrisional,
kebutuhan edukasi, discharge/ planning/perencanaan pulang pasien.
7) Petugas poliklinik (perawat/ bidan) akan membuat rekapitulasi harian
pasien rawat jalan sesuai dengan kebutuhan data di pelayanan
kesehatan tersebut.
8) Setelah pemberian pelayanan kesehatan di poliklinik selesai
dilaksanakan, petugas poliklinik mengirimkan seluruh berkas rekam
medis pasien rawat jalan dan rekapitulasi pasien rawat jalan ke
Instalasi Rekam Medis paling lambat 1 jam sebelum berakhir jam
kerja.
9) Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis
dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
10) Petugas rekam medis mengolah rekam medis yang sudah lengkap,
assembling dan coding, kemudian data tersebut dimasukkan ke dalam
indeks penyakit, indeks operasi, indeks dokter, indeks kematian sesuai
dengan diagnosa/ kode Penyakit.
11) Petugas rekam medis akan membuat rekapitulasi setiap akhir bulan
untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.
12) Setelah selesai diolah, rekam medis disimpan berdasarkan sistem
penjajaran dan penyimpanan yang berlaku di pelayanan kesehatan
tersebut.
c. Alur dan Prosedur Rekam Medis Rawat Inap
Pasien masuk rawat inap dapat melalui rawat jalan/ gawat darurat/
kamar bersalin. Adapun alur rekam medis rawat inap sebagai berikut:
1) Pasien yang perlu perawatan akan diberikan surat pengantar rawat
dari dokter gawat darurat/ poliklinik/ kamar bersalin.
2) Untuk pasien yang membawa rujukan terlebih dahulu akan
diperiksa oleh dokter baik dokter gawat darurat/ dokter spesialis
yang ada di rumah sakit.
3) Apabila tempat tidur diruang rawat inap tersebut penuh, maka
dokter akan membuat surat rujukan ke rumah sakit terdekat. Bila
tempat tidur tersebut tersedia maka petugas pendaftaran rawat inap
akan melakukan registrasi rawat inap yang berisi tanggal dan
bulan, nomor urut, nomor rekam medis, nama pasien, alamat
lengkap, umur sesuai jenis kelamin, cara penerimaan pasien, asal
pasien, nama ruang rawat, kelas perawatan, keterangan pindah
intern pelayanan/ kelas rumah sakit,keterangan dipindahkan
internrumah sakit, tanggal dan jam keluar (h+m) dan cara
pembayaran, baik secara manual maupun komputerisasi.
4) Apabila berlaku sistem uang muka, khusus pasien non PNS dan
dianggap mampu pihak keluarga pasien diminta menghubungi
bagian keuangan/ kasir rawat inap untuk membayar uang muka
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5) Petugas pendaftaran menyiapkan rekam medis pasien dan gelang
pasien dipasangkan sebelum pasien ke ruang perawatan.
6) Perawat poklinik/ gawat darurat/ kamar bersalin menghubungi
ruang perawatan, mengirimkan pasien ke ruang perawatan bersama
rekam medis dan dokumen lainnya yang diperlukan dalam lanjutan
perawatan pasien.
7) Pasien diterima dokter ruangan dan perawat ruang mencatat ke
dalam buku register pelayanan rawat inap.
8) Dokter ruangan dan perawat akan mencatat asesmen awal pasien
rawat inap dan keperawatan. Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP) sebagai Clinical Leader bertugas untuk melakukan
pencatatan asesmen asuhan pasien, pelaksanaan pelayanan,
perkembangan pasien dalam Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT) baik dokter, keperawatan, dietisian, apoteker,
dan Professional pemberi asuhan lainnya, serta menandatangani
pencatatan CPPT dengan menggunakan metode Subjective
Objective Assesment Planning (SOAP).
9) Selama diruang perawatan, perawat atau bidan menambah
lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan layanan yang
dibutuhkan.
10) Perawat/ bidan berkewajiban membuat sensus harian rawat inap
yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai dari jam 00.00
sampai dengan jam 24.00. Sensus harian dibuat rangkap tiga, untuk
ruang perawatan, pendaftaran, dan instalasi rekam medis.
Pengiriman sensus jam 08.00 hariberikutnya. Sensus harian ini
dapat berupa manual maupun elektronik.
11) Petugas ruangan (perawat/ bidan) memeriksa kelengkapan rekam
medis sebelum diserahkan ke Instalasi Rekam Medis.
12) Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien
segera dikembalikan dalam waktu 24 jam setelah pasien keluar
secara lengkap dan benar bersamaan dengan sensus harian rawat
inap.
13) Petugas rekam medis akan mengolah berkas rekam medis yang
sudah lengkap, melewati proses assembling (perakitan), coding
(pemberian kode penyakit berdasarkan ICD-10 dan kode tindakan
berdasarkan (ICD-9-CM), membuat indeks penyakit, indeks
tindakan, indeks dokter, indeks kematian, analisis kuantitatif rekam
medis, hingga penyimpanan rekam medis sesuai sistem penjajaran
yang berlaku.
14) Data yang diterima diolah untuk membuat laporan dan statistik
rumah sakit. Petugas rekam medis akan mengeluarkan berkas
rekam medis untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan
lain. Dari setiap permintaan pasien tersebut harus menggunakan
formulir peminjaman rekam medis pasien, serta lama peminjaman
harus diatur dalam kebijakan rekam medis.
2. Identifikasi Pasien di Pendaftaran

Menurut SNARS (2017) Tujuan dari melakukan identifikasi pasien
untuk memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau
tindakan dan juga untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang
dibutuhkan oleh pasien. . Proses identifikasi pasien yang digunakan di rumah
sakitnpaling sedikit dua dari tiga bentuk identifikasi, yaitu nama pasien, nomor
rekam medis, atau bentuk lainnya ( misalnya, nomor KTP atau barcode).
Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien. Dua
bentuk identifikasi ini digunakan disemua area layanan rumah sakit seperti
rawat jalan, rawat inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostic,
dan lainnya.
Dua bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait
intervensi kepada pasien. Misalnya, identifikassi pasien dilakukan sebelum
memberikan radiotrapi, menerima cairan intervena, hemodialisis, pengambilan
darah atau pengambilan specimen lain untuk memeriksa klinis, keterisasi
jantung, prosedur radologi diagnostic, dan identifikasi terhadap passion koma.
Bedasarkan Modul MIK II (Wijaya dan Dewi 2017) terdapat Alur
identifikasi pasien untuk menggambarkan tahapan pelayanan pasien datang
sampai pasien pulang dari fasilitas pelayanan kesehatan
a. Alur dan Prosedur Pasien Rawat Jalan
1) Pasien Baru Rawat Jalan
Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang
untuk keperluan berobat baik ke poliklinik, gawat darurat
maupun rawat inap. Gambar dibawah ini menjelaskan alur
dan prosedur pasien yang akan melakukan rawat jalan,
dimulai dari pendaftaran hingga hasil pemeriksaan dokter.
Alur pasien rawat jalan seperti:
a) Pasien menuju petugas untuk mendapatkan nomor
antrian. Pasien yang datang bisa disebabkan oleh
kemauan sendiri, rujukan rumah sakit, rujukan dokter
praktek, rujukan puskesmas atau instansi kesehatan lain.
b) Pasien menuju mesin antrian dan mengambil antrian
pendaftaran
c) Pasien melaksanakan pendaftaran dengan identifikasi
petugas mengenai data pasien, apakah pasien tersebut
pasien baru atau pasien lama. Bagi pasien baru, petugas
akan meminta pasien atau keluarga untuk mengisi
formulir pendaftaran. Formulir pasien baru akan dicek
petugas dengan identitas lain
(KTP/SIM/PASPOR/Lainnya). Selanjutnya petugas
melakukan pengecekan pada dokumen lainnya jika
pasien menggunakan asuransi kesehatan kemudian
registrasi sesuai klinik yang dituju. Pasien baru akan
mendapatkan nomor rekam medis dankartu berobat.
d) Pasien menuju klinik yang sesuai dengan pendaftaran
dan menunggu panggilan antriansesuai nomor antrian
klinik
e) Dokter melakukan pemeriksaan dan berkonsultasi
dengan pasien
f) Setelah pasien diperiksa dan berkonsultasi oleh dokter,
lanjutan pelayanan dapat berupa:
(1) Jika pasien mendapat pengantar untuk pemeriksaan
penunjang, pasien menuju ke instalasi pemeriksaan
penunjang dengan membawa surat pengantar dari
dokter.
(2) Jika pasien dirujuk ke luar, dokter akan membuat
surat pengantar rujukan.
(3) Jika pasien dikonsulkan ke spesialis lain, dokter
akan membuat surat konsultasi. Untuk pendaftaran
di klinik spesialis lainnya bisa dilakukan dihari
tersebut atau sesuai jadwal dokter spesialis tersebut.
(4) Jika pasien dirawat, maka mengikuti alur pasien
masuk rawat
(5) Pasien menyelesaikan pembayaran di kasir,
mengambil obat di apotik, dan pulang.
g) Pasien menyelesaikan pembayaran di kasir, mengambil
obat di apotik, dan pulang.
2) Pasien Lama Rawat Jalan
Pasien lama rawat jalan adalah pasien yang sudah pernah
berkunjung ke rumah sakit/puskesmas untuk berobat ke
poliklinik, gawat darurat maupun rawat inap yang sudah
terdata identitas dirinya pada Master Indeks Utama Pasien
(MIUP) dan sudah memiliki kartu berobat. Pasien lama
dapat dibedakan menjadi pasien yang datang dengan
perjanjian dan pasien yang datang tidak dengan perjanjian
(atas kemauan sendiri). Berikut ini adalah alur pasien lama
rawat jalan.
a) Pasien Perjanjian
Pasien perjanjian adalah pasien yang sudah melakukan
registrasi awal ke klinik yang dituju dengan surat
kontrol atau via telepon
(1) Pasien datang ke petugas pendaftaran membawa
kartu berobat dan menyebutkan sudah melakukan
registrasi awal dengan perjanjian
(2) Petugas akan mengecek dokumen lainnya untuk
pasien asuransi kesehatan
(3) Petugas akan mencetak registrasi dan memberikan
nomor antrian klinik yang dituju pasien
(4) Pasien akan mendapatkan nomor antrian klinik dan
diarahkan menunggu di klinik yang dituju
(5) Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter,
terdapat lanjutan pelayanan
(6) Pasien menyelesaikan pembayaran di kasir dan
mengambil obat di apotik
b) Pasien Tanpa Perjanjian
Pasien tanpa perjanjian adalah pasien yang datang
langsung ke instansi pelayanan kesehatan
(1) Pasien datang ke petugas pendaftaran untuk
melakukan registrasi ke klinik yang dituju dengan
menyerahkan kartu berobat, dokumen lainnya untuk
pasien asuransi kesehatan dan surat rujukan (bila
ada).
(2) Petugas akan mencetak registrasi dan memberikan
nomor antrian klinik yang dituju pasien.
(3) Pasien akan mendapatkan nomor antrian klinik dan
diarahkan menunggu di klinikyang dituju.
(4) Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter,
terdapat lanjutan pelayanan
(5) Pasien menyelesaikan pembayaran di kasir dan
mengambil obat di apotik
b. Alur dan Prosedur Pasien Rawat Inap
1) Pasien membawa surat pengantar rawat dari klinik rawat
jalan/ gawat darurat/ kamar bersalin ke pendaftaran rawat
inap.
2) Pasien memesan kamar perawatan sesuai dengan jenis
pembayaran (jika pasien asuransi kesehatan akan dicek
dengan pelayanan dan kamar perawatan sesuai dengan
plafon pasien) dan melakukan registrasi pendaftaran rawat
inap.
3) Petugas menghubungi kamar perawatan untuk memesan
kamar dan menyampaikan hal-hal yang diperlukan dalam
perawatan pasien berdasarkan catatan dalam surat
pengantar rawat.
4) Pasien diberi penjelasan general consent/persetujuan umum
dan membubuhkan nama, tanda tangan pada formulir.
5) Pasien kembali ke klinik/ ruang gawat darurat untuk
dipasang infus dan diberi gelang pasien Kemudian perawat
menghubungi ruang perawatan sebelum membawa pasien
ke ruang perawatan. Perawat akan serahterima pasien dan
rekam medis serta dokumen penunjang lainnya untuk
tindaklanjut perawatan pasien.
6) Pasien masuk ruang perawatan diterima dokter ruangan/
perawat ruangan.
3. Sistem Penamaan dan penomoran

a. Sistem Penamaan
Menurut Budi (2011) dalam bukunya tentang pelayanan Unit Kerja
Rekam Medis, Sistem penamaan dalam pelayanan Rekam Medis
merupakan tata cara penulisan nama seseorang untuk membedakan antara
pasien yang satu dan pasien lainnya.Sistem penamaan dalam pelayanan
Rekam Medis merupakan tata cara penulisan nama seseorang untuk
membedakan antara pasien yang satu dan pasien lainnya. Hal yang perlu
diperhatikan untuk penulisan nama pada nama pasien agar sistem
penamaan yang digunakan seragam dan dapat mempermudah pelayanan
adalah sebagai berikut:
1) Penulisan nama pasien diikuti singkatan menunjukkan status
pasien. Untuk singkatan yang menunjukkan status pasien yang
disertakan pada nama pasien dapat diihat dari table dibawah ini:
No. Status pasien Tambahan singkatan

1. Bayi By.
2. Bayi yang belum (nama ibunya) by.
mempunyai nama Ny.
3. Anak-anak An.
4. Laki-laki belum menikah Sdr.
5. Perempuan belum Sdri. Atau Nn.
menikah
6. Laki-laki yang sudah Bp.
menikah
7. Perempuan yang sudah Ny.
menikah
8. Pasien yang sudah Alm.
meninggal
2) Penulisan gelar/pangkat dituliskan dibelakang nama pasien.
Misalnya pada pasien yang sudah menikah dengan nama Prof.
Febriant maka penulisan pada berkas rekam medisnya adalah
Febriant, Prof. Bp.
3) Nama pasien dituliskan lengkap sesuai dengan Kartu Tanda

Penduduk (bukan nama panggilan)
4) Penulisan nama mengggunakan ejaan yang disempurnakan di
Indonesia (sesuai EYD)
5) Nama pada sampul berkas rekam medis ditulis menggunakan huruf
kapital, hal ini untuk mempermudah membaca nama pasien.
6) Pada lembar identitas pasien disertakan nama penanggungjawab
yang sah seperti pada table dibawah ini:
No. Status pasien Penanggung jawab

pertama
1. Anak-anak Ayah
2. Laki-laki sudah Dirinya sendiri atau
menikah istrinya
3. Perempuan sudah Suaminya
menikah
.
b. Sistem Penomoran
Menurut Budi (2011) Sistem Penomoran dalam pelayanan rekam
medis adalah tata cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang
datang berobat dan sebgai identitas pribadi pasien yang bersangkutan. Ada
tiga sistem pembagian nomor pasien masuk yaitu: Seri, Unit, dan Seri
Unit.
4. Sistem Dan Subsistem Rekam Medis dalam pengelolaan rekam medis

a. Assembling
Menurut Budi (2011) Assembling berarti merakit, tetapi untuk kegiatan
assembling berkas rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan tidaklah
hanya sekedar merakit atau mengurut satu halaman ke halaman yang lain
sesuai dengan aturan yang berlaku.Kegiatan assembling termasuk juga
mengecek kelengkapan pengisian berkas rekam medis dan formulir yang
harus ada pada berkas rekam medis.
Untuk kegiatan pengecekan kelengkapan pengisian ini termasuk
bagian kecil dari analisis kuantitatif. Berkas rekam medis dari unit
pelayanan akan dikembalikan ke unit rekam medis bagian assembling dan
Bagian assembling mencatat pada buku register semua berkas yg termasuk
sesuai tanggal masuk ke bagian assemblingdan tanggal pasien pulang.
Pada proses ini akan diketahui berkas yang kembali tepat pada
waktunya dan yang terlambat dikembalikan. Setelah itu berkas rekam
medis dianaisis untuk mengetahui kelengkapan pengisiannya. Berkas yang
tidak lengkap akan dikembalikan ke tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan pada pasien melalui unit kerjanya dan Berkas rekam medis akan
ditinggal dalam waktu yang telah ditentukan dan akan diambil kembali
untuk diproses ke assembling. Beberapa parameter yang dapat dilihat
untuk mengetahui mutu rekam medis di rumah sakit khususnya yang
melibatkan kegiatan assembling diantaranya:
1) Ketepatan waktu pengambilan
2) Kelengkapan formulir pada berkas rekam medis
3) Kelengkapan pengisian pada berkas rekam medis
b. Indeks
Menurut Budi (2011) Indeks dalam arti bahasa yaitu daftar kata atau
istilah penting yang terdapat dalam buku tersusun menurut abjad yang
memberikan informasi tentang halaman tempat kata atau istilah tersbut
ditentukan. Kegiatan pengindekan adalah pembuatan tabulasi sesuai
dengan kode yang sudah dibuat kedalam kartu indeks. Hasil pengumpulan
kode berasal dari data penyakit, operasi pasien dan pengumulan data dari
indeks yang lain sebagai bahan untuk penyajian data statistik kesehatan.
Beberapa macam indeks yang dibuat oleh bagian rekam medis
diantaranya:
1) Indeks Utama Pasien
Indeks utama pasien disebut juga Master Patient Indeks (MPI)
yaitu indeks yang berisi data pokok mengenai identitas asien untuk
mengidentifikasikan semua pasien yang pernah berobat.
2) Indeks Penyakit
Indeks penyakit yaitu daftar tabulasi kode-kode penyakit yang
disusun dalam masing-masing daftar sesuai dengan kode
penyakitnya.
3) Indeks Operasi
Indeks operasi tau tindakan medis yaitu indeks tentang tindakan
medis yang diberikan kepada pasien yang disusun kedalam daftar
tabulasi indeks sesuai dengan masing-masing kode tindakan
medisnya.
4) Indeks Kemantian
5) Indeks Dokter
Indeks dokter yaitu daftar tabulasi nama-nama pasien yang
mendapatkan pelayanan dari dokter tertentu.
c. Filling
1) Penyimpanan Rekam Medis
Menurut Budi (2011) Berkas rekam medis berisi data
indifidual yang bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir berkas
rekam medis harus dilindungi dengan cara dimasukan kedalam folder
atau map sehingga setiap folder berisi data dan informasi hasil
pelayanan yang diperoleh dari pasien. Untuk penyimpanan berkas
rekam medis disimpan dengan cara memberikan “Lidah” yang
digunakan untuk menulis nomor rekam medis dan menempelkan kode
warnanya.
Untuk masa penyimpanan BRM Menurut Permenkes
269/MENKES/PER/III/ 2008 tentang Rekam Medis Bab IV Pasal 8
“RM pasien ruang inap di RS wajib disimpan sekurang–kurangnya
untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat atau dipulangkan”.
Penyimpanan berkas rekam medis memiliki tujuan diantaranya:
a) Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali BRM
yang disimpan dalam rak filing
b) Mudah mengambil dari tempat penyimpanan
c) Mudah pengembaliannya
d) Meindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurian,
bahaya kerusakan fisik, kimiawi, dan biologi
2) Penyimpanan BRM ditinjau dari Lokasi penyimpanan
a) Sentralisasi
Sistem penyimpanan BRM secara sentral yaitu sistem penyimpanan
dengan cara menyatukan BRM pasien rawat jalan, gawat darurat, dan
rawat inap kedalam satu folder tempat penyimpanan.
b) Desentralisasi
Sistem penyimpanan berkas rekam medis secara desentralisasi yaitu
sistem penyimpanan BRM dengan memisahkan berkas rekam medis
rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap pada folder tersendiri atau
ruangan tersendiri
3) Penyimpanan BRM ditijau dari sistem penyimpanan
a) Sistem penyimpanan Alfabetik
Merupakan jenis penyimpanan BRM berdasarkan urutan abjad
hurus depan dari nama pasien akan dijadikan huruf kunci untuk
mencari pada arak penyimpanan.
b) Sistem penyimpanan Numerik
Jenis penyimpanan berkas dengan numerik merupaka salah satu
jenis penyimpanan berkas rekam medis yang mengikuti urutan
nomor rekam medisnya. Terdapat 3cara penyimpanan bedasarkan
numerik:
(1) Straight numerical filing
Sistem penjajaran dengn nomor langsung yaitu suatu sistem
berkas rekam medis dengan menjajarkan berkas rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medisnya secara
langsungpada rak penyimpanan. Misalnya ada 4 buah rekam
medis disimpan secara berurutan, yaitu 08-00-01, 08-00-02, 08-
00-03.
(2) Middle digit filing
Middle digit filing merupakan sistem penyimpanan BRM
berdasarkan numeric dengan urutan sistem angka tengah.
Sistem penyimpanan numerik dengan middle digit
fillingmemiliki kelebihan dan kekurangan yang hampir sama
dengan sistem penyimpanan terminal digit filing. Tetapi pada
jenis penyimpanan (penjajaran rekam medis) ini
dikelompokkan berdasarkan angka tengah menjaadi pusat
pencarian rekam medis dan akan dilanjutkn dengan kelompok
angka yang lain.
(3) Terminal Digit Filling
Terminal digit filing merupakan sistem penyimpanan BRM
numerik dengan sistem angak terakhir. Pada sistem ini,
penjajaran berkas rekam medis di rak filing dengan
menjajarakan berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor
rekam medis kelompok terakhir artinya 2 angka pada kelompok
angkir dijadikan sebagai kunci penyimpanan BRM.
c) Sistem Penyimpanan Kronologis
Jenis penyimpanan kronologis merupakan jenis penyimpnan BRM
berdasarkan urutan peristiwa/ kejadian pasien dating ke fasilitas
pelayan kesehatan. Penyimpanan kronologis dilakukan dengan
menyimpan berkas sesuai dengan urutan waktu kejadian
kedatangan di fasilitas pelayanan kesehatan.
d) Sistem Penyimpanan Subjek
Sistem penyimpanan subjek(kasus) merupakan jenis penyimpanan
BRM berdasarkan kasus penyakit yang diderita masing-masing
pasien, misalnya rak pertama untuk menyimpan BRM pada
penyakit dalam, dan rak kedua menyimpan berkas edis pada kasus
penyait jantung, dan seterusnya.
e) Sistem Penyimpanan Wilayah
sistem penyimpanan berdasarkan wilayah merupakan jenis
penyimpanan rekam medis wilayah yang ada dilingkup fasilitas
pelayanan kesehatan berada.
4) Retrieval Rekam Medis
Menurut Modul MIK II (Wijaya dan Dewi, 2017) RM berisi
riwayat penyakit pasien dan masalah kesehatan lain yang terkait dari
pasien. Bila pasien datang kembali untuk mendapat pelayanan,
pemberi pelayanan memerlukan BRM untuk kesinambungan
pelayanan dan mengetahui tentang riwayat kesehatan masa lalu dari
pasien tersebut. Rekam Medis pasien yang telah dijajar akan diambil
kembali.
a) sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam
pendistribusian
(1) Ruang Penyimpanan Rekam Medis
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik,
pengaturan suhu, pemeliharaan ruangan merupakan
unsur dalam keselamatan kerja petugas rekam medis
sehingga penting untuk menjadi perhatian di ruang
penyimpanan RM. Hal ini akan menjadi motivasi
dan dapat meningkatkan produktivitas petugas yang
bekerja diruang penyimpanan.
(2) Rak Penjajaran Rekam Medis
(3) Petunjuk Penyimpanan
Pada deretan RM yang disimpan di rak harus diberi
tanda petunjuk guna mempercepat pekerjaan
penyimpanan dan menemukan RM. Tanda petunjuk
ini dibuat dari bahan yang kuat, tahan lama dan
mudah dilihat. Pada bagian pinggir lebih lebar, dan
menonjol sehingga angka-angka yang dicantumkan
mudah terlihat.
(4) Outguide/tracer
bahan dasar dari kertas karton tebal/ mika/ plastic
dengan kantong kecil tempat menyimpan catatan.
(5) Lembaran peminjaman rangkap 3 (Slip/ Bon
pinjam)
(a) Lembaran 1 untuk RM diletakkan pada kotak
lembaran peminjaman
(b) Lembaran 2 untuk ditempel pada outguide
(tracer)
(c) Lembaran 3 diklip pada Rekam medis untuk
peminjam
b) Pengambilan Rekam Medis dari peminjaman
Setelah Rekam Medis digunakan oleh peminjam maka
diambil kembali dari tempat peminjam dengan
menggunakan buku ekspedisi serah terima tadi dan
ditandai bahwa telah dikembalikan. Kemudian
dicocokkan dengan lembaran peminjaman 1 yang ada di
unit Rekam Medis. Alat bantu yang dibutuhkan:
(1) Buku ekspedisi sebagai bukti pengembalian
(2) Trolley (bila dalam jumlah banyak)
(3) Lembaran Peminjaman 1 yang ada di unit Rekam
Medis pada kotak lembaran peminjaman untuk
mengontrol RM yang telah kembali
(4) Bila menggunakan komputer maka direturn pada
program peminjaman
c) Penjajaran Dokumen Rekam Medis
Setelah siap untuk disimpan lagi ke rak penjajaran maka
Rekam Medis disortir/ dipilah berdasarkan system
penjajaran yang digunakan. Pada sistem terminal digit
filing maka:
(1) Dipilah berdasarkan nomor akhir (primary digit)
(2) Letakkan di depan tiap rak nomor akhir tersebut
(3) Diurut secondary digitnya dan
(4) Terakhir tertier digitnya
(5) Siap untuk disimpan ke rak
(6) Ambil kembali tracer yang ada di rak (sebagai
pengganti saat rekam medis diambil), cocokkan
lembaran peminjaman 2 yang ada di tracer dengan
nomor Rekam Medis nya, sisipkan Rekam Medis sesuai
dengan lokasi tersebut.
d. Penyusutan
Menurut DEPKES RI (1997), Pemusnahan adalah suatu proses
kegiatan menghancurkan secara fisik arsip Rekam medis yang telah
beakhir fungsi dan nilai gunanya rendah. Penghancuran harus dilakukan
secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang
sehingga tidak dapat dikenali lagi isi maupun bentuknya.
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari
rak penyimpanan dengan cara:
1) Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak inaktif
dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan.
2) Memikrofilnisasi berkam rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang
berlaku.
3) Memusnahkan berkas rekam medis yang telat di microfilm dengan
cara tertentu sesuai ketentuan.
4) Membuat berita acara, pemindahan dan pelaksanaan pemusnahan
arsipdilakukan setelah mendapatkan persetujuan pimpinan untuk kerja
D. Alur Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit

1. Prosedur coding
Menurut WHO ‘’Coding adalah prosedur penting”. Data yang dikumpulkan
saat ini akan memberikan informasi kepada rumah sakit dan otoritas pemerintah
(mis. Kementerian Kesehatan) untuk tidak hanya meninjau layanan semua rumah
sakit yang berada di bawah kendali mereka, tetapi juga merencanakan masa
depan. Selain itu, pemerintah dapat mengumpulkan data tentang status kesehatan
masyarakat dan menyediakan statistik kesehatan nasional yang terperinci.
Langkah dasar dalam menentukan kode pada ICD-10 yaitu:
a. Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode dan buka volume 3
Alphabetic index (kamus). Bila pernyataan adalah istilah penyakit
atau cidera atau kondisi lain yang terdapat pada bab I-XIX dan
XXI (vol 1), gunakanlah sebgai “leadterm” untuk dimanfaatkan
sebagai pandauan menelusuri istilah yang dicari pada seksi I indeks
(vol 3), bila pernyataan adalah penyebab luar (external cause) dari
cidera (bukan nama penyakit) yang ada di BAB XX (vol 1) , lihat
dan cari kodenya pada seksi II di indeks (vol 3) .
b. “Leadterm” (kata panduan) untuk penyakit dan cidera biasanya
merupakan kata benda yang memaparkan kondisi patologisnya.
Sebaiknya jangan menggunakan istilah kata benda anatomi, kata
sifat atau kata keterangan sebagai kata panduan. Walaupun
demikian, beberapa kondisi ada yang diekpresikan sebagai kata
sifat atau eponym (menggunakan nama penemu) yang tercantum di
dalam indeks sebagai “Leadterm”
c. Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul
dibawah istilah yang kana dipilih pada volume 3
d. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “( )” sesudah lead
term (kata dalam tanda kurung = modifier, tidak akan
memengaruhi kode). Istilah lain yang ada di bawah leadterm
(dengan tanda (-) minus = idem = indent) dapat memengaruhi
nomor kode, sehingga semua kata-kata diagnostik harus
diperhitungkan)
e. Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (cross references) dan
perintah see dan see also yang terdapat dalam indeks.
f. Lihat daftar tabulasi (Volume1) untuk mencari nomor kode yang
paling tepat. Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus
pada posisi keempat yang berarti bahwa isian untuk karakter
keempat itu ada di dalam Volume 1 dan merupakan posisi
tambahan yang tidak ada dalam indeks (Vol. 3). Perhatikan juga
perintah untuk membubuhi kode tambahan (additional code) serta
aturan carapenulisan dan pemanfaatannya dalam pengembangan
indeks penyakit dan dalam sistem pelaporan mordibitas dan
mortalitas.
g. Ikuti pedoman inclusion dan exclusion pada kode yang dipilih atau
bagian bawah suatu bab (chapter), blok, kategori, atau subkategori.
h. Tentukan kode yang anda pilih
2. Klasifikasi Kodifikasi Penyakit dan Masalah Terkait

a. Sistem endokrin di dalam bab ini dibagi menjadi 8 blok, yaitu :
E00-E07 Disorders of thyroid gland
E10-E14 Diabetes mellitus
E15-E16 Other disorders og glucose regulation and pancreatic
internal secretion
E20-E35 Disorders of other endocrine gland
E40-E46 Malnutrition
E50-E64 Other nutritional deficiencies
E65-E68 Obesity and other hyperalimentation
E70-E90 Metabolic disorders
Pada bab ini terdapat beberapa kategori asterisk, antara lain:

E35* Disorders of endocrine glands in diseases classified
elsewhere
E90* Nutrition and metabolic disorders in diseases classified
elsewhe
b. Sistem Pencernaan di dalam bab ini dibagi menjadi 10 blok, yaitu :
K00-K14 Disease of oral cavity, salivary glands and jaws
K20-K31 Disease of oesophagus, stomach and duodenum
K35-K38 Disease of appendix
K40-K46 Hernia
K50-K52 Noninfective enteritis and colitis
K55-K63 Other disease of intestine
K65-K67 Disease of peritoneum
K70-K77 Disease of liver
K80-K87 Disorders of gallbladder, biliary tract and pancreas
K90-K93 Other disease of the digestive system
K23* Disorders of oesophagus in disease classified elsewhere
K67* Disorders of peritoneum in infectious disease classified
elsewhere
K77* Liver disorders in disease classified elsewhere
K87* Disorders of gallbladder, billiary tract and pancreas in
disease classified elsewhere
K93* Disorders of other digestive organsin disease classified
elsewhere
c. Sistem Pernapasan di dalam bab ini dibagi menjadi 10 blok yaitu:
J00-J06 Acute upper respiratory infections
J09-J18 Influenza and pneumonia
J20-J22 Other acute lower respiratory infections
J30-J39 Other diseases of upper respiratory tract
J40-J47 Chronic lower respiratory disease
J60-J70 Lung diseases due to external agents
J80-J84 Other respiratory disease principally affecting
the intersititium
J85-J86 Suppurative and necrotic conditions of lower
respiratory tract
J90-J94 Other disease of pleura
J95-J99 Other disease of the respiratory system

J17* Pneumonia in disease classified elsewhere
J91* Pleural effusion in conditions classified elsewhere
J99* Respiratory disorders in disease classified elsewhere
d. Sirkulasi di dalam bab ini dibagi menjadi 10 blok, yaitu:

I00-I02 Acute rheumatic fever
I05-I09 Chronic rheumatic heart diseases
I10-I15 Hypertensive diseases
I20-I25 Ischaemic heart disease
I26-I28 Pulmonary heart disease and disease of
pulmonary circulation
I30-I52 Other forms of heart disease
I60-I69 Cerebrovascular diseases
I70-I79 Diseases of arteries, arterioles and capillaries
I80-I89 Diseases of veins, lymphatic vessels and lymph
nodes, not elsewhere classified
I95-I99 Other and unspecified disorders af the
circulatory system

I32* Pericarditis in diseases classified elsewhere
I39* Endocarditis and heart valve disorders in diseases
classified elsewhere
I41* Myocarditis in diseases classified elsewhere
I43* Cardiomyopathy in diseases classified elsewhere
I52* Other heart disorders in diseases classified elsewhere
I68* Cerebrovascular disorders in diseases classified
elsewhere
I79* Disorders of arteries, arterioles and capillaries in
disease classified elsewhere
I98* Other disorders of circulatory system in disease
classified elsewhere
3. Mengidentifikasi singkatan diagnosis dan tindakan terkait BAB IV, XI, dan XIV
di rumah sakit
Bedasarkan StandarMIRM 12 Bab VI (SNARS 2017) Singkatan dapat
menjadi masalah dan mungkin berbahaya, terutama berkaitan dengan penulisan
resep obat. Sebagai tambahan, jika satu singkatan dipakai untuk bermacam –
macam istilah medik akan terjadi kebingungan dan dapat menghasilkan kesalahan
medik. Singkatan dan symbol juga digunakan termasuk daftar “jangan digunakan
“(do-not-use).
BAB III
HASIL PENGAMATAN
A. Gambaran Umum RS dr. Soedjono Magelang

1. Sejarah RS dr. Soedjono Magelang
Tk. 04.05.01 II dr. Soedjono didirikan tahun 1917 oleh pemerintah Belanda
sebagai rumah sakit militer yang dipimpin oleh seorang dokter Belanda. Selain
merawat penderita Belanda, rumah sakit ini juga melayani masyarakat umum
dengan membawa pengantar dari aparat desa. Pada awal tahun 1942, yaitu pada
masa penjajahan Jepang, rumah sakit berada dalam kekuasaan Jepang dan hanya
khusus merawat tentara Jepang.
Pada tahun 1945, setelah Jepang menyerah, rumah sakit ini berubah menjadi
rumah sakit PMI. Dan sejak 1 Januari 1947, rumah sakit PMI berubah menjadi
RSU Wates Magelang. Pada tanggal 1 Maret 1948 RSU Wates diserahterimakan
dari pemerintah kepada DKT Divisi III dan diganti namanya menjadi Rumah
Sakit Tentara III yang dipimpin oleh Kolonel dr. Soetomo yang kemudian pada
tanggal 1 November 1974 nama rumah sakit diganti menjadi Rumah Sakit dr.
Soedjono. Nama ini diambil untuk mengabadikan nama Letkol dr. Soedjono,
beliau seorang dokter Brigade Kuda Putih yang gugur ditembak oleh Belanda di
Desa Pogalan, Kecamatan Pakis, Kabupaten Magelang.
Rumkit Tk. 04.05.01 II dr. Soedjono Magelang sebagai Rumah Sakit TNI-AD
dan pusat layanan rujukan kesehatan Angkatan Darat di wilayah Kodam IV/
Diponegoro dalam perjalanan waktu yang telah ditempuh mengukir suatu sejarah
tersendiri. Sejak didirikannya Rumkit tahun 1980 sampai dengan tahun 1986
kondisi bangunan rumah sakit ini tidak banyak mengalami perubahan ataupun
penambahan bangunan. Kalaupun ada, sifatnya hanya pemeliharaan atau
perbaikan bangunan yang ada dan beberapa penambahan bangunan antara lain
bangunan poliklinik tahun 1981 dan kamar bedah sentral tahun 1986. Dan pada
tahun 2003, Unit Poliklinik menempati bangunan baru menghadap ke jalan Oerip
Sumohardjo yang merupakan bantuan dari Dephan. Kemudian pada bulan
Agustus 2003 pintu utama rumah sakit resmi menghadap ke jalan Oerip
Sumohardjo. Tahun 2007 dibuka Unit Hemodialisa dan ruang Herat Stroke di
UGD, pelayanan Laboratorium dan Radiologi 24 jam serta didirikan ruang
perawatan Edelweis dimana pengoperasian ruang Edelweis pada April 2008,
Ruang Isolasi untuk HIV, H5N1 dan Ruang Cempaka pada tahun 2010. Rumkit
Tk. 04.05.01 II dr. Soedjono hingga kini masih terus memperbaiki sarana dan
prasarana untuk meningkatkan kualitas pelayanan kepada masyarakat luas,
khususnya kepada satuan.
Rumkit Tk. 04.05.01 II dr. Soedjono Magelang sebagai Rumah Sakit TNI-AD
dan pusat layanan rujukan kesehatan Angkatan Darat di wilayah Kodam IV/
Diponegoro. Dalam perjalanannya telah banyak mengalami perkembangan dan
pencapaian yang cukup pesat. Sejak saat didirikan sampai dengan tahun 1986,
kondisi bangunan rumah sakit tidak banyak mengalami perubahan ataupun
penambahan bangunan. Kalaupun ada sifatnya hanya pemeliharaan/ perbaikan
bangunan yang ada. Namun sejak 20 tahun terakhir tepatnya era tahun 2000
hingga sekarang, Rumkit Tk II 04.05.01 Dr. Soedjono telah mengalami
perkembangan dan pencapaian yang sangat pesat.
Tahun 2011 terdapat penambahan bangunan baru yaitu gedung ICU dengan
kapasitas 12 tempat tidur yang merupakan bantuan hibah dari Pemerintah Provinsi
Jawa Tengah yang pengoperasionalannya secara resmi digunakan pada bulan
April Tahun 2012 serta perbaikan ruang rawat inap Taruna juga pada tahun 2012.
Tahun 2013 hingga tahun 2018 telah diperbaiki sarana dan prasarana pendukung
pelayanan rumah sakit diantaranya pemasangan paving lap tenis, bangunan pagar
lap tenis, pengeramikan ruang dan dinding luar kantor staf, pengadaan pintu
kamar mandi di ruang Edelweis, IGD dan Dahlia, pengecatan bertahap seluruh
ruangan, pengeramikan dinding ruang HD, pembangunan ruang tunggu
poliklinik, pembangunan kantor PPBP-AD, pembangunan tempat Loundry,
penambahan AC (Air Conditioner), pembuatan taman depan rumah sakit dll.
Semuanya bertujuan agar pelayanan kesehatan yang diberikan di Rumkit Tk II dr.
Soedjono dapat dilaksanakan secara maksimal.
a. Visi Dan Misi Rst Dr. soedjono
Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang mempunyai visi,
misi, tujuan dan Falsafah sebagai berikut:
1) Visi
Rumah Sakit Tk II dr. Soedjono menjadi rumah sakit kebanggaan
setiap Prajurit, baik sebagai fungsi rujukan maupun pendidikan tenaga
kesehatan.
2) Misi
a) Meningkatkan mutu pelayanan spesialis sesuai dan pelayanan
kesehatan yang prima sesuai dengan standar Rumah Sakit Tipe B
pendidikan.
b) Peningkatan Sumber Daya Manusia agar berkualitas, berdedikasi,
Bermoral dan Profesional.
c) Menyiapkan kualitas sarana dan prasarana yang nyaman dan
berwawasan lingkungan (Green Hospital).
d) Pengelolaan manajemen Rumah Sakit secara efektif, Efesiaen dan
akuntabel di segala bidang guna mendukung tugas pokok TNI-AD.
3) Tujuan
a) Membangun budaya organisasi yang kondusif dan sense of service.
b) Mewujudkan pelayanan kesehatan prima berbasis kepuasan
pelanggan.
c) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang terintegrasi sesuai
standar, menuju persainsgan di tingkat Nasional.
d) Mengintegrasikan pelayanan dan pendidikan untuk meningkatkan
mutu pelayanan dengan mengikuti perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi kedokteran
4) Moto
S4. (Sapa, Senyum, Sentuh dan Sembuh)
5) Struktur Organisasi
6) Jenis – Jenis pelayanan

a) UGD (ICU/ICCU)
b) Ruang Bedah
c) Ruang Rawat Inap VIP
d) Ruang Rawat Inap Reguler
e) Ruang Radiologi
f) Polikninik Bedah Umum
g) Poliklinik Bedah Orhopedi
h) Poliklinik Bedah Syaraf
i) Poliklinik Bedah Urologi
j) Poliklinik Anak
k) Poliklinik Paru
l) Poliklinik Rhematologi
m) Poliklinik Jantung
n) Poliklinik Saraf
o) Poliklinik Mata
p) Poliklinik Gigi & Mulut
q) Poliklinik THT
r) Poliklinik Kukel
s) Poliklinik Interne
t) Poliklinik Obsgyn
u) Poliklinik Jiwa
v) Laboratorium
w) Farmasi
B. Manajemen Rekam Medis RS dr. Soedjono Magelang
1. Alur Pendaftaran dan Identifikasi pasien rawat jalan, rawat inap dan Gawat
darurat Rst Dr. Soedjono Magelang
Konsep identifikasi pendaftaran pasien rawat jalan di Rst Dr. Soedjono
Magelang yaitu pasien memberi identitas diri berupa kartu tanda pengenal (KTP)
dan disertai dengan wawancara yang dilakukan oleh petugas tempat pendaftaran
Rawat jalan, setelah petugas memasukkan data, lalu pasien mendapatkan KIB
(Kartu Identitas berobat), sedangkan untuk pasien lama hanya menyerahkan KIB
(Kartu Identitas Berobat) pada saat akan mendaftar ke poli yang akan dituju.
a. Hasil Pengamatan tentang alur pendaftarn pasien rawat jalan
1) Pasien datang ke TPP (Tempat pendaftaran pasien)
2) Pasien diwawancarai oleh petugas rekam medis, hendak menuju ke
poliklinik, laboratorium, ataukah radiologi apakah pasien sudah pernah
berobat atau belum. Tetap harus dikonfirmasi ulang di SIMRS dengan
memasukan data pasien u tuk menghindari nomor Rm ganda.
3) Pasien yang belum pernah berobat atau berkunjung di rumah sakit, akan
diminta kartu identitas (KTP) untuk diinput sebagai pendaftaran pasien
baru kemudian dientri di SIMRS.
4) Jika pasien lama petugas meminjam kartu berobat atau kartu identitas
pasien untuk dientri data ke komputer.
5) Identifikasi identitas pasien minimal meliputi : No RM , nama , alamat,
tanggal lahir, jenis kelamin, agama, pendidikan , pekerjaan.
6) Registrasi Pendaftaran Pasien Rujukan Rawat Jalan. Meminta Kartu
identitas pasien baru kemudian dientry dalam komputer SIM-RS.
7) Kartu identitas sosial pasien untuk pasien baru akan dilakukan pengecekan
ketepatan datanya, baru kemudian petugas rekam medis mencetak ulang
kartu berobat dan membuat tracer untuk diberikan ke bagian penyimpanan.
8) Petugas mencetak lembaran admission bagi pasien baru dan mencetak
kartu berobat bagi pasien baru.
9) Petugas pendaftaran memberikan status pasien baru kepada petugas
distribusi untuk didistribusikan ke poliklinik tujuan.
b. Hasil Pengamatan tentang alur pndaftaran pasien Rawat Inap
1) Pasien/keluarga pasien/petugas datang ke TPPRI mendaftarkan pasien
untuk mendapatkan pelayanan di Instalasi Rawat Inap setelah pasien
diperiksa di Poliklinik, IGD, atau pasien merupakan rujukan dokter
2) Untuk pasien Bpjs menyerahkan kartu bpjs, untuk pasien umum
menyerahkan kartu identitas.
3) Petugas akan menginput data pasien
4) Identifikasi identitas pasien minimal meliputi : No RM , nama , alamat,
tanggal lahir, jenis kelamin, agama, pendidikan , pekerjaan , Pasien
jaminan atau umum .
5) Petugas memasukkan identitas pasien lalu membuatkan Label Register,
gelang pasien melalui SIM-RS dan petugas mengisi formulir surat
keterangan pasien masuk dan keluar, formulir persetujuan rawat inap dan
persetujuan umum yang diisi oleh pasien seperti Nama , Alamat , tanda
tangan dan penanggung jawab.
6) Identifikasi pada pasien baru akan dibuatkan gelang identitas pasien yang
terdapat Nama pasien , Tanggal lahir , No Register , No RM dan akan
disesuaikan warnanya sesuai dengan jenis kelamin pasien, pada laki-laki
akan diberikan gelang identitas berwarna biru dan pada perempuan akan
diberikan gelang identitas berwarna merah muda .
7) Identifikasi pada bayi baru lahir berupa Petugas akan membuatkan gelang
identitas bayi baru lahir yang berwarna putih . kepada ibu dari bayi baru
lahir maka akan diberikan gelang identifikasi juga sesuai dengan jenis
kelamin bayi.dan juga identifikasi berupa cap kaki bayi
8) Petugas rawat inap mencarikan bangsal untuk pasien sesuai dengan surat
keterangan rawat inap melalui sistem komputer SIM-RS. Ketentuan untuk
bangsal jika pasien mandiri petugas akan menawarkan apakah pasien ingin
naik kelas atau tidak , jika pasien mau untuk naik kelas akan ada
penambahan biaya sesuai dianogsa pasien. Jika pasien jamkesmas tidak
bisa naik kelas dan adapun untuk pasien dinas bisa naik kelas seuasi
pangkat.
9) Petugas akan menghubungi bangsal untuk menginformasikan bahwa akan
ada pasien yang akan mondok.
10) Untuk pasien yang tidak dapat bangsal yang dituju, maka identitas akan
dimasukkan kedalam bon antrian pasien rawat inap dan semestara pasien
dimasukan ke kelas III .
11) Jika semua sudah disiapkan. pasien dapat membawa berkas rekam medis
ke Bangsal yang akan dituju.
2. Sistem Penamaan dan penomoran
Di RS dr. Soedjono penamaan dan penomoran untuk Rekam medis pasien
digunakan sebagai pembeda antara pasien satu dan pasien lainnya , dimana untuk
penomoran Rumah sakit ini menggunakan sistem Unit yang bearti Satu nomor
Rekam Medis pasien untuk selamanya. Sistem penamaan di RS dr. soedjono
dipergunakan untuk menyamakan status pasien dan aturan penamaan di Rs
dr.Soedjono adalah:
a. Petugas memberi nama pada Map rekam medis dengan menuliskan nama
lengkap pasien dengan huruf kapital dan status pasien dengan Huruf besar
kecil
Contoh:
1) Laki laki sudah menikah bernama Tugimin maka dituliskan
TUGIMIN,Tn.
2) Laki laki yang belum menikah Tito maka dituliskan TITO, sdr.
3) Wanita sudah menikah bernama supriyati maka dituliskan
SUPRIYATI, Ny
b. Jika pasien mempunyai gelar/pangkat petugas menuliskan nama lengkap
pasien dan gelarnya dituliskan di depan.
Contoh:
1) Raden Ayu Kartini maka dituliskan R.A KARTINI
2) Agusyanto bergelar professor maka dituliskan Prof.AGUSYANTO
3. Sistem Pengelolaan Rekam medis
a. Prosedur Assembling dan Analisa
Assembling adalah perakitan dokumen rekam medis dengsan
menganalisis kelengkapan berkas rekam medis. Di RS dr. Soedjono antara
assembling dan analisa menjadi satu ruangan dimana bertujuan untuk
mengetahui dan mengatur kelengkapan isi berkas rekam medis perawatan,
tindakan medis baik secara kwalitas maupun kwantitas. Adapun bedasarkan
hasil pengamatan kami prosedur assembilng sebagi berikut :
1) Berkas Rekam Medis pasien yang telat selesai dirawat
dikembalikan ke Unit rekam medis bagian Assembling.
2) Petugas Assembling menata rekam medis pasien perbangsal
3) Petugas Assembling melakukan pengecekan kelengkapan BRM
4) Apabila sudah lengkap, RM diberikan kepada bagian analisa untuk
melakukan pemeriksaan kelengkapan disetiap lembar BRM seperti
mengecek tanda tangan dokter, tanda tangan perawat dan bagian
bagian lainnya yang belum diisi.
5) Bila ditemukan adanya kekurangan tentang jumlah dan isi
dokumen Rekam Medis, maka dokumen dikembalikan ke ruang
rawat inap atau mengubungi petugas untuk dilengkapi maksimal 14
hari atau 14x24 jam dokukmen rekam medis harus sudah di
kembalikan ke ruang rekam medis
6) Dokumen Rekam medis kemudian diserahkan ke bagian
Pengkodean (coding).
b. Prosedur Filling
Bedasarkan hasil pengamatan kami unit rekam medis di Rsdr.
Soedjono bagian filling meliputi, penyimpanan dan pengambilan berkas rekam
medis, pemusnahan rekam medis
1) Penyimpanan
Penyimpanan di RS dr. Soedjono Magelang menggunakan
sistem penyimpanan sentralisasi yaitu berkas rekam medis rawat
jalan, rawat inap dan rawat darurat disatukan ke dalam satu berkas
rekam medis. Petugas menerima berkas rekam medis yang telah
selesai digunakan kemudian dilakukan pengodean (coding).
Selanjutnya berkas rekam medis akan dianalisa dan akan disimpan
serta dikembalikan kembali ke rak penyimpanan angka akhir sesuai
dengan tracer, kemudian tracer diambil dan disimpan untuk
digunakan kembali.
Lama penyimpanan berkas rekam medis aktif menjadi in-aktif
di RS dr. Soedjono dilihat setelah kunjungan 5 tahun terakhir
pasien, dan jika pasien dalam kurun waktu 5 tahun mengunjungi
rumah sakit kembali maka berkas in-aktif pasien tersebut akan aktif
kembali.
Prosedur penyimpanan BRM di RS dr. Soedjono sebagai
berikut:
a) Penyimpanan dokumen rekam medis aktif rawat jalan dan
dokumen rekam medis rawat inap dilakukan secara
sentralisasi
b) Penyimpanan dokumen rekam medis sesuai dengan sistem
angka akhir (terminal digit filling system).
(1) Setiap nomor rekam medis dibagi 3 bagian angka .
Misalnya : 46 50 23
46 50 23
Posisi Angka Tersier Sekunder Primer
III --------- II --------- I

(2) Dalam penyimpanan, rekam medis No. 46 50 23
disimpan dalam rak penyimpanan kelompok angka
akhir [23], kemudian diurutkan menurut urutan posisi
angkanya.
(3) Lokasi penempatan berkas-berkas rekam medis dalam
sistem : Terminal Digit Filing
c) Petugas harus memelihara kerapihan tersusunnya dokumen
secara benar.
d) Peminjaman harus dicatat dibuku peminjaman.
2) Pengambilan
Pengambilan di RS dr. Soedjono Magelang yaitu petugas
mencari berkas rekam medis dengan melihat angka akhir atau
menggunakan sistem TDF (Terminal Digit Filling System). Petugas
mencari berkas rekam medis berdasarkan nomor rekam medis yang
ditulis pada tracer.
Tracer keluar secara otomatis saat ada permintaan berkas
rekam medis. Tracer digunakan untuk mengetahui kemana berkas
rekam medis akan pergi atau siapa yang meminjam rekam medis.
Berdasarkan tracer berkas rekam medisnya diambil pada tempat
angka akhir yang bersangkutan, kemudian berkas rekam medis
dikeluarkan dari rak filling dan tracer dimasukkan kedalam rak
sebagai tanda bahwa berkas rekam medis keluar.
Berkas rekam medis yang tidak ada pada rak penyimpanan
berdasarkan pada nomor rekam medisnya dapat dilihat pada
SIMRS kemana perginya berkas rekam medis tersebut.
Prosedur penyimpanan rekam medis di rumah sakit
Dr.Soedjono Magelang sebagai berikut :
b. Rawat Jalan
(1) Data pasien rawat jalan yang sudah di entri oleh
pendaftaran melalui SIM RS akan dilihat oleh bagian filling
untuk dibuatkan tracer pencarian dokumen RM.
(2) Tracer dicetak 2 rangkap, yang pertama diletakkan di
pembatas berkas dan yang satunya diletakkan di rekam
medis.
(3) Kemudian petugas filling mencari berkas Rekam Medis
sesuai numerik 2 angka dari belakang pada rak
penyimpanan rekam medis, berkas rekam medis diambil
kemudia digantikan dengan tracer pembatas dokumen.
(4) Setelah berkas rekam medis sudah ditemukan maka ditulis
ekspedisi sesuai poliklinik tujuan.
(5) Berkas rekam medis yang sudah ditulis dibuku registrasi
diletakan pada rak yang telah disediakan sesuai poliklinik.
(6) Petugas distribusi rekam medis mengantarkan ke poliklinik
yang dituju dan diserahkan kepada petugas poliklinik.
b. Rawat Inap
(1) Data pasien rawat inap yang sudah dientri oleh pendaftaran
rawat inap melalui SIM RS akan dilihat oleh bagian filling
untuk dibuatkan tracer pencarian dokumen RM.
(2) Tracer dicetak 2 rangkap, yang pertama diletakkan
dipembatas berkas dan yang satunya diletakan di rekam
medis.
(3) Kemudian petugas filling mencari berkas Rekam Medis
sesuai numerik 2 angka dari belakang pada rak
penyimpanan rekam medis, berkas rekam medis diambil
kemudian digantikan dengan tracer pembatas dokumen.
(4) Setelah Berkas rekam medis sudah ditemukan maka ditulis
dibuku ekspedisi.
(5) Berkas rekam medis yang sudah ditulis dibuku registrasi
kemudian oleh petugas distribusi diantarkan ke ruangan
perawatan dimana pasien dirawat.
(6) Catatan medis dari IGD dibawa petugas perawat IGD
bersama dengan pasien ke ruangan perawatan pasien dan
dilaksansakan serah terima pasien kepada perawat runagan
dengan menandatangani formulir serah terima.
3) Penyusutan
Penyusutan yaitu pengurangan arsip berkas rekam medis dari
rak tempat penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam
medis aktif menjadi in-aktif. Berdasarkan hasil wawancara yang
dilakukan kepada salah satu petugas di Rumah Sakit Dr.Soedjono
telah dilakukan penyusutan terhadap berkas rekam medis pada
tahun 2018, guna mengurangi kepadatan berkas rekam medis pada
rak penyimpanan maka diperlukan adanya penyusutan.
Di rumah sakit Dr.Soedjono Magelang penyusutan arsip rekam
medis aktif menjadi in-aktif dilihat 5 tahun terakhir kunjungan
pasien, dan jika dalam kurun waktu 5 tahun pasien datang untuk
berobat kembali ke rumah sakit maka berkas rekam medis yang
sudah in-aktif bisa menjadi aktif kembali.
Prosedur penyusutan di RS dr. Soedjono Magelang:
a) Petugas memisahkan berkas RM in aktif dengan melihat
kunjungan terakhir pasien (minimal 5 tahun setelah
kunjungan terakhir).
b) Berkas dikeluarkan dari rak penyimpanan dan diganti
dengan kartu pengganti yang diberi keterangan "file tidak
aktif".
c) Data identitas dan nomor rekam medis dicatat sebagai
pasien in aktif.
d) Berkas disimpanan pada rak penyimpanan rekam medis in
aktif.
e) Bila pasien datang kembali dan diperlukan maka berkas
rekam medis dapat diaktifkan kembali.
4) Pemusnahan
Pemusnahan yaitu memusnahkan berkas rekam medis yang
telah in-aktif untuk mengurangi penumpukan arsip rekam medis di
ruang penyimpanan. RS dr. Soedjono Magelang sudah pernah
melakukan pemusnahan berkas rekam medis sebanyak tiga kali,
terakhir pada tahun 2018 yang dilakukan oleh tim pemusnah yaitu
terdiri dari kepala rumah sakit, provost, kepala bagian RM atau
anggota panitia pemusnahan.
Sebelum melakukan pemusnahan berkas rekam dilakukan
penyusunan berita acara, pemusnahan berkas rekam medis
dilakukan dengan cara dicacah kemudian dibuburkan.
Prosedur pemusnahan berkas rekam medis di RS dr.
SoedjonoMagelang :
b) Rekam Medis Komplit
(1) Rekam Medis dipisah-pisahkan menurut kelompok
angka digit terakhir 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, dan 9.
(2) Petugas memisah-memisahkan rekam medis yang
mempunyai diagnosa:
(a) Penyakit jiwa
(b) Ketergantungan obat
(c) Orthopedic
(3) Berkas rekam medis selain pada point (b) dicatat dibuku
kendali sesuai angka digit terakhir 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
8, dan 9 perbulan, mulai bulan januari sampai dengan
bulan Desember. Kolom-kolom yang terdapat dalam
buku kendali adalah sebagai berikut:
(a) Nomor urut:
(b) Diisi sesuai nomor urut berkas rekam medis yang
akan dimasukkan kedalam buku kendali.
(c) Nomor rekam medis:
(d) Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien
masuk yang ada di unit rekam medis.
(e) Nama penderita
(f) Diisi nama penderita secara lengkap dan penulisan
nama yang sudah ada.
(g) Diagnosa terakhir
(h) Diisi berdasarkan diagnosa penyakit yang diderita
pasien.
(i) Tanggal terakhir dirawat:
(j) Diisi berdasarkan tanggal pulang pasien keluar dari
RS dr. Soedjono Magelang.
(k) Keterangan:
(l) Diisi apabila pasien melakukan tindakan operasi
(4) Berkas rekam medis komplit tersebut setelah
dimasukkan di buku kendali kemudian diserahkan ke
meja indexing untuk diproses lebih lanjut.
(5) Berkas rekam medis komplit yang telah selesai diproses
di meja indexing kemudian dikirim ke meja foldering.
(6) Setelah diterima di meja foldering, maka akan
dilakukan pengecekan antara identitas yang tertera di
KIUP dengan lembar RM 1( lembar masuk dan keluar ).
(7) Setelah cocok identitas yang dimaksud tersebut
kemudian dipisahkan antara KIUP dan berkas rekam
medisnya. Untuk KIUP diserahkan kepada petugas
penyimpanan KIUP guna diproses selanjutnya sampai
dengan penyimpanannya.
b) Berkam Rekam Medis
(1) Pilihlah berkas rekam medis yang telah melampaui
batas waktu penyimpanan.
(2) Mengambil berkas rekam medis mulai dari nomor
rekam medis yang terkecil sampai dengan nomor
register yang terbesar dalam tahun retensi tersebut di
rak penyimpanan dari kelompok nomor 0 sampai 9 back
to back.
(3) Kumpulkan dan simpanlah setiap berkas rekam medis
menurut digit terkhir di odner per tahun berapa. Berkas
rekam medis yang dikumpulkan dan disimpan antara
lain:
(a) Lembar masuk dan keluar ( RM 1 )
(b) Lembar Ringkasan Keluar ( RM 005 )
(c) Lembar laporan operasi dan persetujuan
operasi( RM 200.e dan RM 21.c )
(d) Lembar sterilisasi ( RM 25 )
(e) Lembar identifikasi bayi baru lahir ( RM 13.h )
(f) Sisa berkas rekam medis tersebut termasuk
foldernya dikumpulkan sesuai dengan kelompok
digit terakhirnya dari 0 sampai 9, kemudian diikat
dan disimpan ditempat inaktif
(4) Kepala Rumah sakit menunjuk Tim Pemusnahan
Rekam Medis dapat memusnahkan berkas rekam medis
setelah Surat perintah pemusnahan yang ditanda tangani
oleh ketua dan sekretaris dan diketahui Kepala RS Tk.
II dr. Soedjono. Berita acara pemusnahan berkas rekam
medis di buat rangkap 3 yang asli disimpan oleh rumah
sakit, lembar ke 2 dikirim kepada Kakesdam
IV/Diponegoro dan lembar ke kepada Dirjen Pelayanan
Medik Kemenkes RI. Pelaksanaan pemusnahan
dilakukan dengan berkas rekam medis Dibakar :
menggunakan incerator atau dibakar biasa dicacah atau
dibuat bubur.
C. Klasifikasi dan Kodifikasi penyakit, Masalah-masalah yang berkaitan dengan

kesehatan dan tindakan Medis
1) Prosedur Coding
Sesuai dengan hasil pengamatan kami di RS dr. Soedjono untuk bagian coding
dibagi menjadi dua staf yaitu staf yang melakukan pengkodean rawat jalan dan
staf yang melakukan pengkodean untuk rawat inap. Untuk pengkodean rawat
jalan petugas mengkode penyakitdari buku register setiap poli, dan dinput ke
komputer (SIM RS dianogsa pasien rawat jalan).
BRM rawat inap setelah berkas selesai digunakan di bagian bangsal
dan dikembalikan kebagian assembling untuk dirakit dan dianalisis untuk
melengkapi data formulir rekam medis yang kurang, jika ada formulir rekam
medis yang kurang maka BRM tersebut akan dikembalikan kebagian yang
bersangkutan unntuk dilengkapi dan dikembalikan lagi kebagian assembling
setelah selesai selanjutnya BRM tersebut bisa menuju kebagian pengkodingan
untuk dikoding. Petugas melakukan pengkodean dengan melihat penyakit pada
BRM, selanjutnya petugas memastikan penyakit apakah mengkoding
menggunakan ICD 10 atau ICD 9 atau menggunakan kamus penyakit rumah
sakit, biasanya kode penyakit yang sering muncul di rumah sakit dr. Soedjono.
Alur pengodean di RS dr.soedjono sebagai berikut:
a) Petugas coding menerima berkas Rekam Medis yang telah lengkap

pengisiannya dari petugas Assembling.
b) Petugas memberi Code penyakit untuk diagnosa yang ditulis oleh dokter
dengan mempergunakan aplikasi ICD 10 Revisi ke 10 ( Volume 1, 2, 3 )
c) Petugas memberi Code Tindakan dengan mempergunakan buku ICD -9
CM 2010
d) Penulisan kode nomor harus jelas di dalam kotak yang telah tersedia pada
lembar Rekam Medis (RM 01 dan 05), termasuk memperhatikan dual
classification dan di entry dalam data base SIMRS
e) Bila coder menemui kesulitan harus dkonsultasikan ke dokter yang
merawat termasuk istilah diagnose pada lembar RM yang tidak dapat
ditentukan pada buku ICD X dan ICD 9 2010
f) Semua diagnosa tertulis pada lembar rekam medis (RM 01 dan 05)
meliputi diagnosa utama, komplikasi penyakit penyerta / multiple diagnosa
dan semua tindakan / operasi harus di coding
g) Petugas mesngembalikanberkas Rekam medis yang telah selesai ke bagian
Filling dengan menulis di buku ekspedisi pengembalian.
2) Kode penyakit dan permasalahan kesehatan serta kode tindakan

a) Sistem Respiratori
No Diagnostic Kode RST

Kode RS
No. Dignostic & operative Kode Kode
Rekam term ICD- ICD-
No
Medis 10 9-CM
.
ISPA (infeksi saluran J06.9 9059

pernapasan akut)
microscopic
180680 examination of blood,
01
othermicroscopic
examination
Polyp nasal of cavity J33.0 8715
Contrast radiogram of 9059
sinus
180648 Microscopic
02
examination of blood,
other microscopic
examination
Bronchitis J40 9059
Microscopic 8749
examination of blood, 8952
041908 other microscopic
03
examination
Other chest x-ray
EKG
Pneumonia, J18.9 9095
Microscopic 8746
04
examination
Other chest x-ray
Tonsillopharyngitis J06.8 9059
Microscopic
05
examination
Tonsillitis chronic J35.0 9059
Microscopic 282
06
examination
Tonsilectomy without
adenoidectomy
Asthma bronchiale J45.9 9059
Microscopic 8749
examination of blood, 9394
other microscopic
180817 examination
07 Othet chest x-ray
Respiratory medication
administered by
nebulizer
Broncho pneumonia J18.0 9059
Microscofic 8749
08 108646
other
microscoficexamination
Other chest x-ray
Pleural effusion J90 9059
Microscofic 8749
181681 other microscofic
09
examination
Other chest x-ray
Otherpolyp of sinus J33.8 9059
180884 Microsopic examination 2239
of blood, other
microscopic
10
examination
oher external maxillary
antrotomy
b) Sistem pencernaan
Kode RS
No. Kode Kode
No. Rekam Dignostic & term ICD- ICD-
Medis 10 9-CM
Enteritis chronic K52.9 9059
(noninfective) 8192
Microscopic examination
of blood, other
microscopic examination
01 001249
Injection of therapeutic
substance into joint or
ligament
Achalasia of cardia K22.0

Microscopic examination 9059
of blood, other 8876
microscopic examination 8952
02 179209
Diagnostic ultrasound of
abdomen and
retroperitonium
EKG
Dyspepsia K30 9059
000302
03 of blood, other
Batu empedu with K80.1 9059
000170 cholecystitis 5411
of blood, other
04 microscopic examination
Exploratorylaparotomy
Cholecystectomy
Hematemesis K92.0 9059
005581
05 of blood, other
Acute appendicitis, other K35.8 9059
and unspecified 4709
016955
06 of blood, other
Hernia inguinal K40.9 9059
Microscopic examination 9 5300
of blood, other
07 000694
Unilateral repair of
inguinal hernia, NOS
Gastritis acute K29.1 9059
022668 of blood, other
EKG
Ileus obstructive K56.6 4709
Appendectomy 8819
X-ray of abdomen 9059
09 Microscopic examination 4701
026689
of blood, other
Laparscopic
appendectomy
Melena K92.1 9059
052024
10 of blood, other
c) Sistem endokrin
Kode RS
No. Kode Kode
No Rekam Dignostic & term ICD- ICD-
. Medis 10 9-CM
NIDDM Without E11. 9059
complication 9 8952
01 Microscopic examination
171834
of blood, other
EKG
Ulcus Diabetes E14. 9059
155013
Excisional debridement of
wound, infection, of burn
Transfusion of packed
cells
Marasmus E41 9059
03 179625 of blood, other
NIDDM With E11. 9059
047494 Gangrene,Ulcer 5 8952
04 EKG
cells
Excisions debridement of
wound, infection, or burn
Hypoglycemia E16. 9059
EKG
Struma(goiter) Nodular E04. 9059
(nontoxic) 9 0639
06
Other partial
thyroidectomy
Other chest x-ray
EKG
Dehydration E89 9059
Acidosis (latic) E87. 9059
(respiratory) 2
08 167019 Microscopic examination
of blood, other
123775 Thyrotoxicosis With E05. 9059
Diffuse Goiter 0
of blood, other
Other Obesity E66. 9059
of blood, other
10 178656 microscopic examination
abdomen and
retroperitonium
d) Sistem cardiovaskuler
Kode RS
No. Kode Kode
No Rekam Dignostic & term ICD- ICD-
. Medis 10 9-CM
Myocarditis I51.4 9059
Microscopic examination of 8872
blood, other microscopic 9904
01 178001 examination
heart
Transfusion of packed cells
Rupture of artery I77.2 9059
02 Microscopic examination of 3959
180550 blood, other microscopic
examination
Other repair of vessel
180681 I20.9 9059
Unstable angina 8952
Microscopic examination of
blood, other microscopic
03 examination
EKG
Hypertension I10 9059
Other chest x-ray
Mitral (valve) insufficiency I34.0 9059

05 176792 blood, other microscopic
examination
EKG
Hypertensive heart diseases l11.9
examination
Angina pectoris, unspecified l20.9 9059
examination
EKG
Hemorhoids internal I84.2 9059
Diagnostic ultrasound
abdomen and
retroperitonium
09 166895 Congestive heart failure I50.0
Varicocele I86.1 9059
128799 Microscopic examination of
examination
D. Singkatan dan Simbol Dianogsa di Rs dr. Soejono
CKD Chronic kidney Diseases

DM Diabetes Melitus
IHD Ischaemic Heart Diseases
HT Hipertensi
Ca Paru Cancer Paru
ISPA Infeksi saluran pernapasan
atas
BAB IV
PEMBAHASAN
A. Manajemen Rekam Medis

1. Prosedur identifikasi pasien Rawat jalan , Rawat inap dan Gawat darurat
Menurut SNARS (2017) Tujuan dari melakukan identifikasi pasien untuk
memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan juga
untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
Bedasarkan pengamatan yang telah kami lakukan, Prosedur identifikasi rawat
jalan telah dilakukan sejak pasien datang ke rumah sakit, dari pendaftaran rawat
inap , rawat jalan dan gawat darurat. Secara bersamaan petugas rekam medis
mengumpulkan data diri pasien bisa dengan wawancara atau melihat identitas
pasien langsung.
Ditempat pendaftaran rawat jalan loket pasien juga dibedakan menjadi
beberapa loket. Terdapat loket untuk mendaftar pasien umum, pasien Bpjs dan
pasien dinas. Sementara untuk mendaftar di rawat inap hampir sama dengan
pendaftaran rawat jalan hanya yang membedakan di pendaftran rawat inap
membutuh beberapa persyaratan untuk mendaftar seperti surat rujukan mondok.
Kartu berobat yang kami temukan di RS dr. Soedjono ditulis secara manual
yang menggunakan kertas berwarna orange. Adapun setelah itu pasien menanda
tangani persetujuan umum.
Apabila seluruh persyaratan telah dilengkapi petugas akan menawarkan kamar
yang tersedia dan mengkonfirmasikan dibangsal. Dengan seluruh prosedur yang
dilakukan maka sudah sesuai dengan SPO yang dibuat oleh rumah sakit.
2. Sistem Penamaan dan Penomoran
Di Rs dr. Soejono dalam sistem penamaan digunakan nama berdasarkan
identitas pasien, menggunakan hurup kapital, dan diberi status pasien dibelakang
nama pasien. Sedangkan unntuk gelar pendidikan atau gelar bangsawan diletakan
di depan nama pasien.
Di Rs dr. Soedjono dalam sistem penomoran menggunakan sistem unit, yaitu
satu nomor rekam medis pasien digunakan untuk selamanya.
3. Assembling dan Analisa
Menurut Budi (2011) Assembling berarti merakit, tetapi untuk kegiatan
assembling berkas rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan tidaklah hanya
sekedar merakit atau mengurut satu halaman ke halaman yang lain sesuai dengan
aturan yang berlaku. Kegiatan assembling termasuk juga mengecek kelengkapan
pengisian berkas rekam medis dan formulir yang harus ada pada berkas rekam
medis.
Berdasarkan pengamatan yang telah kami lakukan tentang prosedur
Assembling dan Analisa. Assembling dibagi menjadi 2 bagian, yaitu
pengambilan dan pengembalian. Pada bagian pengembalian, BRM pasien
yang telah selesai dirawat dikembalikan ke unit Assembling. Setelah itu
petugas menandatangani buku dari bangsal untuk tanda bahwa BRM pasien
telah diterima oleh petugas di unit Assembling. BRM lalu dicatat ke dalam
buku berdasarkan bangsal tersebut. Dituliskan nama pasien, nomor RM, dan
tanggal penerimaan di unit Assembling. Jika semua BRM sudah selesai dicatat,
BRM lalu dikumpulkan berdasarkan bangsal dan diberi tracer. BRM
kemudian diserahkan ke bagian pengkodean (coding).
Pada bagian pengambilan, petugas filling mengirim BRM yang tidak
ditemukan ke unit Assembling untuk mengecek BRM yang belum kembali dari
bangsal maupun poliklinik. Lalu petugas mencari BRM di rak, pencariannya
dilihat dari nama bangsal dan tanggal penerimaan BRM di unit Assembling.
Jika sudah ditemukan, petugas Assembling akan menuliskan nama dan nomor
RM pasien ke dalam buku kontrol ke poliklinik. BRM dikirim ke filling untuk
diantar oleh petugas distribusi menuju poliklinik.
Untuk prosedur analisa sendiri, BRM yang telah selesai dirawat dikembalikan
ke unit Assembling untuk dicek kelengkapan isi BRM pasien tersebut. Lalu
petugas Assembling menata BRM pasien perbangsal dan dilakukan
pengecekan kelengkapan BRM. Apabila sudah lengkap, BRM diberikan
kepada bagian analisa untuk melakukan pemeriksaan kelengkapan disetiap
lembar BRM seperti mengecek tanda tangan dokter, tanda tangan perawat, dan
bagian-bagian lainnya yang belum diisi. Bila ditemukan adanya kekurangan
tentang jumlah dan isi BRM, maka BRM dikembalikan ke ruang rawat inap
atau menghubungi petugas untuk melengkapi maksimal 14 hari atau 14x24
jam dan BRM harus sudah dikembalikan ke ruang rekam medis. Jika sudah,
BRM kemudian diserahkan ke bagian pengkodean (coding).
Berdasarkan hasil pengamatan yang telah kami lakukan di RS dr. Soedjono

pada bagian assembling dan analisa terdapat kekurangan seperti dibagian Unit
assembling bertugas mencari BRM yang belum kembali dari klinik maupun
bangsal tetapi tidak merakit dokumen BRM.
4. Penyimpanan dan Pengambilan
Menurut Savitri Citra Budi Berkas rekam medis berisi data indifidual yang
bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir berkas rekam medis harus dilindungi
dengan cara dimasukan kedalam folder atau map sehingga setiap folder berisi data
dan informasi hasil pelayanan yang diperoleh dari pasien. Untuk penyimpanan
berkas rekam medis disimpan dengan cara memberikan “Lidah” yang digunakan
untuk menulis nomor rekam medis dan menempelkan kode warnanya
d. Penyimpanan
Sentralisai sistem penyimpanan berkas rekam medis secara sentral yaitu
sistem penyimpanan dengan cara menyatukan berkas rekam medis pasien
rawat jalan, rawat darurat, dan rawat inap ke dalam satu map tempat
penyimpanan. Di RS dr. Soedjono sistem penyimpanan filing
menggunakan sistem penyimpanan sentralisasi atau secara terpusat.
d. Pengambilan
Bedasarkan Modul MIK II, Setelah Rekam Medis digunakan oleh
peminjam maka diambil kembali dari tempat peminjam dengan
menggunakan buku ekspedisi serah terima tadi dan ditandai bahwa telah
dikembalikan. Kemudian dicocokkan dengan lembaran peminjaman 1
yang ada di unit Rekam Medis.
Sesuai hasil pengamatan kami untuk penanda pengambilan berkas
rekam medis menggunakan tracer yang didalamnya terdapat nama, nomor
rekam medis, tanggal kunjungan dan poli yang dituju. Di Rst Dr. Soedjono
rak yang digunakan untuk penyimpanan BRM menggunakan rak yang
terbuka.
Cara pengambilan dan penyimpanan berkas di RST adalah :
1) Menulis tracer untuk berkas rekam medis
2) Mengambil berkas yang ada di rak penyimpanan terbuka sesuai
dengan nomor rekam medis yang ada di tracer.
3) Berkas diambil kemudian tracer dimasukan ke rak penyimpanan.
4) Untuk menyimpan berkas rekam medis cara penyimpanan sesuai
dengan TDF(Terminal Digit Filling) yang telat dimodifikasi mulai
dari angka belakang lalu ke tengah.
e. Rawat Inap
Bedasarkan Modul MIK II, pengambilan BRM memiliki tata cara

tertentu. Adapun tata cara pengabilan BRM dari ruang penyimpanan rekam
medis yaitu, bagian bangsal akan meminta kepada petugas filing untuk
mengambil BRM pasien, selanjutnya petugas filing akan membuat tracer
untuk mengambil berkas yang ada di rak filing, setelah petugas selesai
menulis tracer kemudian petugas mengisi buku ekpedisisi. Selanjutnya
petugas mencari BRM pasien di rak filing berdasarkan data yang ada di
tracer.
Berdasarkan hasil pengamatan kami di RS dr. Soedjono Magelang ,

setelah petugas selesai mengentrikan data pasien maka otomatis tracer akan
keluar dibagian filing, tracer ada 2 yang satu untuk dimasukan di tarcer dan
satunya lagi untuk ditempelkan di BRM pasien. Kemudian petugas filing
akan mencari BRM pasien berdasarkan nomor RM yang tertera di tracer.
setelah BRM ditemukan petugas akan mengisi buku ekspedisi, setelah
ditulis kemudian BRM akan diantarkan oleh petugas distribusi untuk
diantarkan ke bangsal.
f. Rawat Jalan
Bedasarkan Modul MIK II, pengambilan BRM memiliki tata cara
tertentu. Adapun tata cara pengabilan BRM dari ruang penyimpanan
rekam medis yaitu, bagian klinik akan meminta kepada petugas filing
untuk mengambil BRM pasien, selanjutnya petugas filing akan membuat
tracer untuk mengambil berkas yang ada di rak filing, setelah petugas
selesai menulis tracer kemudian petugas mengisi buku ekpedisisi.
Selanjutnya petugas mencari BRM pasien di rak filing berdasarkan data
yang ada di tracer.
Di Rs dr. Soejono untuk pengambilan BRM, setelah petugas selesai
mengetri data pasien bagian filing akan langsung mencetak tracer untuk
mencari dokumen, tracer ada 2 rangkap yang pertama untuk dimasukan ke
papan tracer kedua ditempel di BRM pasien yang bersangkutan.
Kemudian petugas filing mencari BRM sesuai dengan tracer. Setelah
berkas ditemukan petugas filing menulis atau mengisis buku ekspedisi.
Setelah ditulis BRM diletak di rak yang tersedia dan disusun berdasarkan
klinik tujuan. Selanjutnya petugas distribusi akan mengantarkan ke klinik
yang meminta BRM tersebut.
5. Penyusutan
Menurut DEPKES RI (1997), Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak penyimpanan.
Bedasarkan hasil pengamatan kami tentang prosedur penyusutan Reka medis
di Rst Dr. Soedjono Magelang sebagai berikut:
a. Petugas memisahkan berkas RM in aktif dengan melihat kunjungan terakhir
pasien (minimal 5 tahun setelah kunjungan terakhir).
b. Berkas dikeluarkan dari rak penyimpanan dan diganti dengan kartu pengganti
yang diberi keterangan "file tidak aktif".
c. Data identitas dan nomor rekam medis dicatat sebagai pasien in aktif.
d. Berkas disimpan pada rak penyimpanan rekam medis in aktif.
e. Bila pasien datang kembali dan diperlukan maka berkas rekam medis dapat
diaktifkan kembali.
6. Pemusnahan
Menurut DEPKES RI (1997), Pemusnahan adalah suatu proses kegiatan
menghancurkan secara fisik arsip Rekam medis yang telah beakhir fungsi dan
nilai gunanya rendah. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi isi
maupun bentuknya.
Bedasarkan hasil pengamatan kami tentang prosedur pemusnahan di Rst Dr.
Soedjono sebagai berikut :
a. Rekam Medis dipisah-pisahkan menurut kelompok angka digit
terakhir 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, dan 9.
b. Petugas memisah-memisahkan rekam medis yang mempunyai
diagnosa:
1) Penyakit jiwa
2) Ketergantungan obat
3) Orthopedic
c. Berkas rekam medis selain pada point (b) dicatat dibuku kendali
sesuai angka digit terakhir 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, dan 9 perbulan,
mulai bulan januari sampai dengan bulan Desember. Kolom-kolom
yang terdapat dalam buku kendali adalah sebagai berikut:
1) Nomor urut:
2) Diisi sesuai nomor urut berkas rekam medis yang akan
dimasukkan kedalam buku kendali.
3) Nomor rekam medis:
4) Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien masuk yang ada
di unit rekam medis.
5) Nama penderita
6) Diisi nama penderita secara lengkap dan penulisan nama yang
sudah ada.
7) Diagnosa terakhir
8) Diisi berdasarkan diagnosa penyakit yang diderita pasien.
9) Tanggal terakhir dirawat:
10) Diisi berdasarkan tanggal pulang pasien keluar dari RS dr.
Soedjono Magelang.
11) Keterangan:
12) Diisi apabila pasien melakukan tindakan operasi
d. Berkas rekam medis komplit tersebut setelah dimasukkan di buku
kendali kemudian diserahkan ke meja indexing untuk diproses
lebih lanjut.
e. Berkas rekam medis komplit yang telah selesai diproses di meja
indexing kemudian dikirim ke meja foldering.
f. Setelah diterima dimeja foldering, maka akan dilakukan
pengecekan antara identitas yang tertera di KIUP dengan lembar
RM 1 ( lembar masuk dan keluar ).
g. Setelah cocok identitas yang dimaksud tersebut kemudian
dipisahkan antara KIUP dan berkas rekam medisnya. Untuk KIUP
diserahkan kepada petugas penyimpanan KIUP guna diproses
selanjutnya sampai dengan penyimpanannya
7. Klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah- masalah yang berkaitan dengan
kesehatan dan tindakan medis
1. Prosedur coding
Menurut WHO ‘’Coding adalah prosedur penting”. Data yang
dikumpulkan saat ini akan memberikan informasi kepada rumah sakit dan
otoritas pemerintah (mis. Kementerian Kesehatan) untuk tidak hanya meninjau
layanan semua rumah sakit yang berada di bawah kendali mereka, tetapi juga
merencanakan masa depan. Selain itu, pemerintah dapat mengumpulkan data
tentang status kesehatan masyarakat dan menyediakan statistik kesehatan
nasional yang terperinci.
Langkah dasar dalam menentukan kode pada ICD-10 yaitu:
a. Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode dan buka volume 3 Alphabetic
index (kamus). Bila pernyataan adalah istilah penyakit atau cidera atau
kondisi lain yang terdapat pada bab I-XIX dan XXI (vol 1), gunakanlah
sebagai “leadterm” untuk dimanfaatkan sebagai pandauan menelusuri
istilah yang dicari pada seksi I indeks (vol 3), bila pernyataan adalah
penyebab luar (external cause) dari cidera (bukan nama penyakit) yang
ada di BAB XX (vol 1) , lihat dan cari kodenya pada seksi II di indeks (vol
3) .
b. “Leadterm” (kata panduan) untuk penyakit dan cidera biasanya merupakan
kata benda yang memaparkan kondisi patologisnya. Sebaiknya jangan
menggunakan istilah kata benda anatomi, kata sifat atau kata keterangan
sebagai kata panduan. Walaupun demikian, beberapa kondisi ada yang
diekpresikan sebagai kata sifat atau eponym (menggunakan nama penemu)
yang tercantum di dalam indeks sebagai “Leadterm”
c. Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul dibawah
istilah yang kana dipilih pada volume 3
d. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “( )” sesudah lead term
(kata dalam tanda kurung = modifier, tidak akan memengaruhi kode).
Istilah lain yang ada di bawah leadterm (dengan tanda (-) minus = idem =
indent) dapat memengaruhi nomor kode, sehingga semua kata-kata
diagnostik harus diperhitungkan)
e. Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (cross references) dan perintah
see dan see also yang terdapat dalam indeks.
f. Lihat daftar tabulasi (Volume1) untuk mencari nomor kode yang paling
tepat. Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi
keempat yang berarti bahwa isian untuk karakter keempat itu ada di dalam
Volume 1 dan merupakan posisi tambahan yang tidak ada dalam indeks
(Vol. 3). Perhatikan juga perintah untuk membubuhi kode tambahan
(additional code) serta aturan cara penulisan dan pemanfaatannya dalam
pengembangan indeks penyakit dan dalam sistem pelaporan mordibitas
dan mortalitas.
g. Ikuti pedoman inclusion dan exclusion pada kode yang dipilih atau bagian
bawah suatu bab (chapter), blok, kategori, atau subkategori.
h. Tentukan kode yang Anda pilih
Bedasarkan hasil pengamatan kami tentang prosedur Mengkoding di Rs dr.
Soedjono adalah :
a. Petugas memberi kode penyakit untuk diagnosa yang ditulis oleh
dokter dengan mempergunakan aplikasi ICD 10 Revisi ke 10
(Volume 1, 2, 3 )
b. Petugas memberi kode Tindakan dengan mempergunakan buku
ICD -9 CM 2010
c. Penulisan kode nomor harus jelas di dalam kotak yang telah
tersedia pada lembar Rekam Medis (RM 01 dan 05), termasuk
memperhatikan dual classification dan di entri dalam SIMR
d. Bila coder menemui kesulitan harus dkonsultasikan ke dokter yang
merawat termasuk istilah diagnosis pada lembar RM yang tidak
dapat ditentukan pada buku ICD 10 dan ICD 9 2010
e. Semua diagnosa tertulis pada lembar rekam medis (RM 01 dan 05)
meliputi diagnosa utama, komplikasi penyakit penyerta / multiple
diagnosa dan semua tindakan / operasi harus di coding.
Bedasarkan hasil pengamatan kami permasalah yang kami temukan
adalah petugas mengkode langsung menuliskan di SIMRS tanpa
menggunakan ICD manual , hal tersebut bisa membuat kesalahan
pengkodean.
2. Kode penyakit dan permasalahan kesehatan serta kode tindakan
a. Sistem pencernaan
Kode ICD-10 Kode ICD-9-

No. RM Diagnostic & operative CM
No. term Maha Kode Maha Kod
siswa CI siswa e CI
Enteritis chronic K25.9 K52.9 -9059 9059
(noninfective) 8192 8192
of blood, other
01
Injection of therapeutic
substance into joint or
ligament
Achalasia of cardia K22.0 K22.0 9059 9059
of blood, other 8952 8952
02
-diagnostic ultrasound of
abdomen and
retroperitonium
EKG
Dyspepsia K30 K30 9059 9059
of blood, other
Batu empedu with K80.1 K80.1 9059 9059
cholecystitis 5411 5411
04 of blood, other
Exploratorylaparotomy
Cholecystectomy
Hematemesis K92.0 K92.0 9059
05 of blood, other
Acute appendicitis, other K35.8 K35.8 9059 9059
and unspecified 4709
06 of blood, other
Appendectomy
Hernia inguinal K40.9 K40.9 9059 9059
Microscopic examination 9 9 5300 5300
07 of blood, other
Unilateral repair of
inguinal hernia, NOS
Gastritis acute K29.1 K29.1 9059 9059
08 of blood, other
EKG
Ileus obstructive K56.6 K56.6 4709 4709
Appendectomy 8819 8819
X-ray of abdomen 9059 9059
09 Microscopic examination 4701 4701
of blood, other
Laparscopic appendectomy
Melena K92.1 K92.1 9059 9059
of blood, other
microscopicxamination
b. Sistem Respiratori

No. No. RM Diagnostic & operative CM
term Maha Kode Maha Kode
siswa CI siswa CI
ISPA (infeksi saluran J22 J06.9 9059 9059
pernapasan akut)
01 180680
examination
Polyp nasal of cavity J33.0 J33.0 8715 8715

Contrast radiogram of 9059 9059
sinus
02 180648 Microscopic examination of
examination
Bronchitis J40 J40 9059 9059

Microscopic examination of 8744 8749
blood, other microscopic 8952 8952
03 041908
examination
Other chest x-ray
-EKG
Pneumonia, J18.9 J18.9 9059 9095
04 182020
examination
Other chest x-ray
Tonsillopharyngitis J06.8 J06.8 9059 9059
05 examination
Tonsillitis chronic J35.0 J35.0 9059 9059

Tonsilectomy without
adenoidectomy
Asthma bronchiale J45.9 J45.9 9059 9059
microscopic examination of 8749
blood, other microscopic 9394
07 examination
180817
Othet chest x-ray
Respiratory medication
administered by nebulizer
Broncho pneumonia J18.0 J18.0 9059 9059
08 Microscofic examination of 8744 8749
108646 blood, other microscofic
examination
Other chest x-ray
Pleural effusion J90 J90 9059 9059
09 Microscofic examination of 8744 8749
181681 blood, other microscofic
examination
Other chest x-ray
Other polyp of sinus J33.8 J33.8 9059 9059
microsopic examination of 2239 2239
Other external maxillary
antrotomy
c. Sistem endokrine
No. term Mahas Kode Maha Kode
iswa CI siswa CI
NIDDM Without E11.9 E11.9 9059 9059
complication 8952 8952
01 171834
of blood, other
EKG
Ulcus Diabetes E14.5 E14.5 9059 9059
02 155013 Excisional debridement
of wound, infection, of
burn
cells
Marasmus E41 E41 - -9059
03 179625
of blood, other
NIDDM With E11.5 E11.5 9059 9059
Gangrene,Ulcer 8952 8952
047494
EKG
04
cells
Excisions debridement of
wound, infection, or burn
Hypoglycemia E16.2 E16.2 909 9059
microscopic examination 8952 8952
EKG
Struma(goiter) Nodular E04.9 E04.9 9059 9059
(nontoxic) 0639 0639
microscopic examination 8744 8744
06 of blood, other 8952 8952
181099
other partial
thyroidectomy
other chest x-ray
EKG
181503 Dehydration E86 E89 9059 9059

microscopic
07 examination of blood,
other microscopic
examination
Acidosis(latic) E87.2 E87.2 9059 9059
(respiratory)
of blood, other
Thyrotoxicosis With E05.0 E05.0 9059 9059
Diffuse Goiter
09 123775 Microscopic examination
of blood, other
Other Obesity E66.8 E66.8 9059 9059
of blood, other
abdomen and
retroperitonium
d. Sistem Cardiovaskuler
No term Maha Kode Maha Kode
siswa CI siswa CI
Myocarditis I51.4 I51.4 9059 9059
01 178001 Diagnostic ultrasound of
heart
cells
Rupture of artery I77.2 I77.2 9059 9059
Microscofic examination 3959 3959
02 microscofic examination
Other repair of vessel
Unstable angina I20.9 I20.9 9059 9059
EKG
158875 Hipertensi I10 I10 9059 9059
04 of blood, other
microscofic examination
Other chest x-ray
Mitral (valve) insufficiency I34.0 I34.0 9059 9059
EKG
06 Hypertensive heart l11.9 l11.9 9059 9059
diseases
Microscofic examination
179535
of blood, other
07 Angina pectoris, l20.9 l20.9 9059 9059
unspecified 8952 8952
Microscofic examination
178525
of blood, other
EKG
08 Hemorhoids internal I84.2 I84.2 9059 9059
of blood, other
181148
Diagnostic ultrasound
abdomen and
retroperitonium
09 166895 Congestive heart failure I50.0 I50.0
Varicocele I86.1 I86.1 9059 059
128799
10 of blood, other
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Manajemen Rekam medis
a. Identifikasi Pasien
Proses identifikasi pasien di RS dr. Soedjono magelang dilakukan oleh
petugas disetiap instalasi pelayanan.
b. Assembling
Prosedur assembling di RS dr. Soedjono Magelang belum sesuai
dengan teori yang diajarkan pada mata kuliah MRM berdasarkan teori yang
assembling berfungsi untuk merakit dokumen rekam medis sedangkan di RS
dr. Soedjono Magelang assembling hanya mencari BRM yang belum kembali
baik dari klinik maupun dari bangsal
c. Penyimpanan dan Pengambilan Berkas Rekam Medis
Sistem penyimpanan filling menggunakan sistem penyimpanan
sentralisasi dan untuk sistem penjajaran menggunakan sistem terminal digit
filling.
d. Penyusutan dan pemusnahan
Penyusutan Berkas Rekam Medis di RS dr. Soedjono dilakukan
dengan cara memilah berkas yang sudah tidak digunakan selama lima tahun
sejak teakhir kali pasien berobat dan berkas akan dipindah ke ruang
penyimpanan In-aktif.
Pemusnahan Berkas Rekam Medis di RS dr. Soedjono dilakukan
dengan cara dihancurkan/dibubur.
2. Klasifikasi dan Kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan
kesalahan dan tindakan medis
Di RS dr. Soedjono untuk mengkoding menggunakan elektornik

koding ICD-10 2010 . masih ada petugas yang membuka ICD manual untuk
memastikan Dianogsa.
B. Saran
Dalam pelaksanaan PKL I di Rst Dr. Soedjono Magelang pada sistem Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan ada saran yaitu:
1. Sebaiknya petugas melakukan assembling melakukan penyusunan berkas atau
perakitan berkas sesuai dengan aturan agar berkas rekam medis tersusun sesuai
dengan aturan dan dapat dikembalikan jika terdapat formulir yang tidak lengkap.
2. Sebaiknya petugas pada melakukan analisa jika terdapat dokumen yang tidak
lengkap harus menggembalikan sesuai aturan, agar berkas rekam medis menjadi
lengkap.

RS_REKAM_MEDIS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS_REKAM_MEDIS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I

4. Fungsi Rumah Sakit

C. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

2. Identifikasi Pasien di Pendaftaran

3. Sistem Penamaan dan penomoran

No. Status pasien Tambahan singkatan

3) Nama pasien dituliskan lengkap sesuai dengan Kartu Tanda

No. Status pasien Penanggung jawab

4. Sistem Dan Subsistem Rekam Medis dalam pengelolaan rekam medis

D. Alur Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit

2. Klasifikasi Kodifikasi Penyakit dan Masalah Terkait

Pada bab ini terdapat beberapa kategori asterisk, antara lain:

Pada bab ini terdapat beberapa kategori asterisk, antara lain:

d. Sirkulasi di dalam bab ini dibagi menjadi 10 blok, yaitu:

Pada bab ini terdapat beberapa kategori asterisk, antara lain:

A. Gambaran Umum RS dr. Soedjono Magelang

6) Jenis – Jenis pelayanan

Posisi Angka Tersier Sekunder Primer

III --------- II --------- I

C. Klasifikasi dan Kodifikasi penyakit, Masalah-masalah yang berkaitan dengan

Alur pengodean di RS dr.soedjono sebagai berikut:

a) Petugas coding menerima berkas Rekam Medis yang telah lengkap

2) Kode penyakit dan permasalahan kesehatan serta kode tindakan

No Diagnostic Kode RST

ISPA (infeksi saluran J06.9 9059

Achalasia of cardia K22.0

Mitral (valve) insufficiency I34.0 9059

D. Singkatan dan Simbol Dianogsa di Rs dr. Soejono

CKD Chronic kidney Diseases

A. Manajemen Rekam Medis

Berdasarkan hasil pengamatan yang telah kami lakukan di RS dr. Soedjono

Bedasarkan Modul MIK II, pengambilan BRM memiliki tata cara

Berdasarkan hasil pengamatan kami di RS dr. Soedjono Magelang ,

Kode ICD-10 Kode ICD-9-

Kode ICD-10 Kode ICD-9-

Polyp nasal of cavity J33.0 J33.0 8715 8715

Bronchitis J40 J40 9059 9059

Tonsillitis chronic J35.0 J35.0 9059 9059

181503 Dehydration E86 E89 9059 9059

Di RS dr. Soedjono untuk mengkoding menggunakan elektornik

Anda mungkin juga menyukai