FORM SERAH TERIMA PASIEN RUJUKAN PUSKESMAS WILANGAN

Tanggal Masuk :

Nama Pasien :

Umur/ Jenis Kelamin :

Dikirim dari :

Keluhan :

Keadaan umum :

BB/TB :

Tanda vital :

Pemeriksaan penunjang :

DPJP Rujukan :

Diagnosa :

Terapi :

Tindakan :

Jaminan pembayaran :

Alasan dirujuk :

Dokter penerima :

Ruangan : ada / tidak

Petugas yang menerima telpon Petugas yang menerima pasien Petugas yang merujuk

(.............................................) (.............................................) (..............................................)