Surat Pernyataan

Yang bettanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nip :

Alamat :

Pekerjaan :

Menerangkan bahwa saya akan mengajukan pinjaman Kepada Koperasi Sehat Blora
sebesar Rp……………….dan pembayarannya dipotong dari jasa dan TPP yang akan
dibayarkan oleh bendahara Puskesmas Todanan sebesar Rp……………selama …..

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan trimakasih atas kerja samanya

Todanan………… 2021

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Kepala tata usaha

Sumilah Triyanto

Bendahara

Dhian Mawartini