BABN II.

Upaya Kesehatan Masyarakat

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA
2.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang merupakan - IKH DI PKM 4 ULU : SMD, KELUHAN
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan 0 10 MASYARAKAT KOTAK SARAN, SKM,
BELUM MENGUNAKAN DATA PIS-PK
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan.
BELUM UPDATE
(R,D, W))

EP 2 2. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat dianalisis bersama dengan lintas
program dan lintas sektor sebagai bahan untuk 0 10
pembahasan dalam menyusun rencana
kegiatan UKM. (D,W)
EP 3 3. Data capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas dianalisis bersama lintas program
dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk 0 10
pembahasan dalam menyusun rencana
kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)

EP 4 4. Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

UKM yang disusun secara terpadu berbasis
wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, 0 10
hasil pembahasan analisis data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan
RPK Puskesmas dan sudah disepakati
bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan 0 10
dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, W)
EP 2 2. Terdapat bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi 0 10
masalah kesehatan di wilayahnya. (D.W)

EP 3 3. Terdapat kegiatan pemberdayaan

masyarakat dalam pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan atau kontribusi 0 10
swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan
pelayanan UKM. (D,W)

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap kegiatan pemberdayaan masyarakat. 0 10
(D)
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang 0 10
berlaku. (R)

EP 2 2. Tersedia RPK bulanan untuk masing-

masing pelayanan UKM yang disusun setiap
bulan 0 10
dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)
EP 3 3. Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
untuk tiap kegiatan dari masing-masing
Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang 0 10
disusun ®
EP 4 4.jika terjadi perubahan rencana
pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan
hasil 0 10
pemantauan,kebijakan ataukondisi tertentu
maka dilakukan penyesuaian rencana
pelaksanaan kegiatan(D)
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap rencana
pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan 0 10
hasil pemantauan (D.W)
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok
0 10
masyarakat, lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W)

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

diinformasikan kepada sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program, dan 0 10
lintas sektor melalui media komunikasi yang
sudah ditetapkan (D, W).

EP 3 3. Tersedia bukti penyampaian informasi

perubahan jadwal jika terjadi perubahan 0 10
jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
EP 4 4. Hasil penyampaian informasi jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi dan 0 10
ditindaklanjuti (D.W)
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan penyampaian informasi tentang
kegiatan UKM Puskesmas, mulai dari tujuan,
pentahapan, dan jadwal kegiatan pada 0 10
kelompok masyarakat, masyarakat, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
metode dan teknologi yang dikenal oleh 0 10
masyarakat atau sasaran. (D,W)
EP 3 3. Umpan balik/keluhan dari masyarakat,
kelompok masyarakat, dan sasaran 0 10
diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melakukan komunikasi dan
koordinasi kepada lintas program dan lintas 0 10
sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,W)

EP 2 2. Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut

terhadap pelaksanaan komunikasi dan 0 10
koordinasi yang sudah dilaksanakan (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.4.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggung jawab UKM, Koordinator
Pelayanan dan Pelaksana UKM Puskesmas
sacara periodik sesuai dengan jadwal yang 0 10
disusun (D,W)

EP 2
2. Penanggung jawab UKM,
Koordinator Pelayanan dan Pelaksana
UKM Puskesmas mengidentifikasi dan 0 10
menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM, (D,W)
EP 3
3.Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi 0 10
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM.(D,W)
EP 4
4.Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap 0 10
hasil pelaksanaan pada elemen penilaian 3
(tiga). (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga
administrasi dan surveior dengan uraian tugas 0 10
yang jelas. (R)
EP 2 2. Tim Pembina Keluarga melakukan
kunjungan keluarga dan intervensi awal yang
telah
direncanakan melalui proses persiapan, dan 0 10
didokumentasikan. (D,W)

EP 3 3. Tim Pembina Keluarga melakukan

penghitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual 0 10
atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat). (D)

EP 4 4. Tim Pembina Keluarga menyampaikan

informasi masalah kesehatan kepada Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan 0 10
UKM untuk bersama-sama melakukan analisis
hasil kunjungan keluarga. (D,W)
EP 5 5. Tim Pembina Keluarga bersama
Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan Pelaksanaan kegiatan UKM , 0 10
menyusun intervensi intervensi lanjut sesuai
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga
(D,W)
EP 6
6. Penanggung jawab UKM mengkoordinir 0 10
pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W)

Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.5.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tim pembina keluarga bersama dengan
penanggung jawab UKM melakukan analisis 0 10
IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
EP 2 2. Rencanarencana
intervensi lanjut dikomunikasikan
menyusun intervensi lanjut secara
dan dikoordinasikan
terintegrasi dalamdan
lintas program lokakarya
dapat mini
bulanan dan lokakarya triwulan Puskesmas. 0 10
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
(D,W)
EP 3 3. Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai
dengan rencana yang disusun (D,W) 0 10

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

berkoordinasi dengan Penanggung jawab
UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan
Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan
perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan 0 10
yang dilakukan (D,W)

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

perbaikan pada setiap tahapan PIS PK antara
lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini 0 10
dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.
(D,W)
EP 6 6. Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut
dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan
kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya 0 10
dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi.
(D, W)

Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.5.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan sasaran germas dalam
pelaksanaan kegiatan UKM oleh kepala 0 10
Puskesmas (R)
EP 2 2. Dilaksanakan perencanaan pembinaan
germas secara terintegrasi dalam kegiatan 0 10
UKM puskesmas (D,O,W)
EP 3 3. Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan lintas program dan
lintas sektor terkait untuk mewujudkan 0 10
perubahan perilaku sasaran Germas. (D,W)
EP 4 4. Dilakukan pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai
dengan semakin membaiknya IKS tingkat 0 10
keluarga dan wilayah dan terbentuknya
UKBM. (D,W)

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan pembinaan 0 10
gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM esensial Promosi Kesehatan sesuai
dengan yang diminta dalam pokok pikiran. 0 10
(R,D).
EP 2 2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah 0 10
tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)

EP 3 3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta

tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator 0 10
dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
EP 4 4. Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan dan penilaian yang 0 10
terintegrasi ke dalam RUK (D,W)
EP 5 5. Dilaksanakan Pencatatan dan pelaporan
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan 0 10
(D,W,O)
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM esensial KESEHATAN
LINGKUNGAN sesuai dengan yang diminta 0 10
dalam pokok pikiran. (R,D).

EP 2 2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan

preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM esensial KESEHATAN
LINGKUNGAN sebagaimana pokok pikiran, 0 10
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)

EP 3 3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta

tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator 0 10
dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
EP 4 4. Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan dan penilaian yang 0 10
terintegrasi ke dalam RUK (D,W)
EP 5 5. Dilaksanakan Pencatatan dan pelaporan
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan 0 10
(D,W,O)
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.6.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM esensial KESEHATAN KELUARGA
sesuai dengan yang diminta dalam pokok 0 10
pikiran. (R,D).
EP 2 2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM esensial KESEHATAN KELUARGA
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah 0 10
tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)

EP 3 3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta

tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator 0 10
dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
EP 4 4. Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan dan penilaian yang 0 10
terintegrasi ke dalam RUK (D,W)
EP 5 5. Dilaksanakan Pencatatan dan pelaporan
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan 0 10
(D,W,O)
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.6.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM esensial GIZI sesuai dengan yang 0 10
diminta dalam pokok pikiran. (R,D).
EP 2 2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM esensial KGIZI sebagaimana pokok
pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK 0 10
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)

EP 3 3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta

tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator 0 10
dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
EP 4 4. Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan dan penilaian yang 0 10
terintegrasi ke dalam RUK (D,W)
EP 5 5. Dilaksanakan Pencatatan dan pelaporan
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan 0 10
(D,W,O)
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.6.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM esensial PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT sesuai 0 10
dengan yang diminta dalam pokok pikiran.
(R,D).
EP 2 2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM esensial PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKITsebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam 0 10
RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)

EP 3 3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta

tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator 0 10
dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
EP 4 4. Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan dan penilaian yang
terintegrasi ke dalam RUK (D,W) 0 10

EP 5 5. Dilaksanakan Pencatatan dan pelaporan

sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
(D,W,O) 0 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.7.1 UKM PENGEMBANGAN SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan hasil analisa® 0 10

EP 2 2. Tercapainya indikator kinerja pelayanan

UKM Pengembangan. (R,D) (lihat juga KMP 0 10
1.8.1, UKM 2.9.5)
EP 3 3. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM PENGEMBANGAN sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam
RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan 0 10
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)

EP 4 4. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta

tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator 0 10
dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
EP 5 5. Dilaksanakan Pencatatan dan pelaporan
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan 0 10
(D,W,O)
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.8.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggung Jawab UKM menyusun
kerangka acuan dan jadwal SUPERVISI
0 10
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas.
(R,D)
EP 2 2. KAK dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM puskesmas diinformasikan
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana 0 10
kegiatan UKM . (D.W)
EP 3 3. Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan 0 10
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi
dilakukan. (D,W)
EP 4 4. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan supervisi sesuai
dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan 0 10
jadwal yang disusun. (D,W)
EP 5 5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKMPuskesmas menyampaikan hasil
suverpisi padaa koordinator pelayanan dan 0 10
pelaksana kegiatan (D.W)
EP 6 6. Koordinator pelayanan dan pelaksanan
kegiatan UKM menindaklanjuti hasil
supervisis dengan tindakan perbaikan sesuai 0 10
dengan masalah yang ditemukan (D,W)
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.8.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Dilakukan pemantauan kesesuaian
pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka acuan 0 10
dan jadwal kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
EP 2 2. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, 0 10
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan. (D,W)

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas,

koordinator pelayanan dan pelaksana
melakukan 0 10
tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan. (D,W)
EP 4 4. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM bersama Lintas Program dan Lintas
Sektor terkait melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan 0 10
dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau sasaran.(D,W)

EP 5 5, Penanggung jawab UKM Puskesmas

menginformasikan penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator pelayanan, 0 10
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas sektor terkait. (D,W)
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.8.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan indikator kinerja pelayanan 0 10
UKM®
EP 2 2.Koordinator pelayanan dan pelaksanan
kegiatan UKM melakukan pengumpulan data
capaian indikator kinerja pelayanan 0 10
UKMsesuai periode yang ditetapkan(D.W)
EP 3 3. Koordinator pelayanan dan pelaksanan
kegiatan UKM melakukan pembahasan data
capaian indikator kinerja pelayanan UKM 0 10
bersama lintas program (D.W)
EP 4 4. Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan
hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan 0 10
UKM(D.W)
EP 5 5. Dilakukan pelaporan data capaian kinerja
beserta kegiatan UKM kepada Dinas
Kesehatan Daerah 0 10
Kabupaten/Kota. (D)
EP 6 6. ada bukti umpan balik(feedback) Dinas
Kesehatan kabupaten/Kotaterhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan 0 10
UKM Puskesmas secara periodik(D.W)
EP 7 7. Dilakukan tindak lanjut terhadap
umpan balik dari Dinas Kesehatan 0 10
Daerah Kabupaten/Kota. (D)
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.8.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab
UKM , Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan pembahasan 0 10
penilaian kinerja paling sedikit dua kali
setahun (D,W)
EP 2 2. Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian kinerja pelayanan 0 10
UKM (D,W).
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada 0 10
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (D)
EP 4 4. Ada bukti umpan balik (feedback) dari
Dinas Kesehatan kabupaten/Kota terjhadap 0 10
laporan hasil kinerja pelayanan UKM(D)
EP 5 5. Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas 0 10
kesehatan Kabupaten/Kota ditindaklanjuti. (D)
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 920
CAPAIAN 0.00%
 BAB. VI. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA
4.1.1. Elemen SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1.Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting disertai
analisis capaiannya (R,D,W) 0 10

EP 2 2. Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting. 0 10

®
EP 3 3. Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 0 10
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (D, O, W)

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan penurunan
stunting (D, W). 0 10

EP 5 5. Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang

telah ditetapkan. (R,D) 0 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA
4.2.1 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan
kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian 0 10
dan analisisnya. (R,D)
EP 2 2. Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R, D, W) 0 10

EP 3 3.Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana

pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan 0 10
neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dengan
prosedur. (R,D, O, W)
EP 4 4. Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, kewajiban 0 10
penggunaan partograph pada saat pertolongan persalinan
dan upaya stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi
EP 5 5. Dilakukan
termasuk pelayanan
pelayanan padapersalinan sesuai
Puskesmas dengan
mampu kebijakan,
PONED
pedoman/panduan, prosedur
sesuai dengan kebijakan, dan kerangka prosedur dan
pedoman/panduan, 0 10
acuan yang
kerangka telah yang
acuan ditetapkan. (R,D, O, W)
telah ditetapkan. (R, D, W)
EP 6 6.Kegiatan penurunan AKI dan AKN
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai 0 10
dengan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor. (D, W
EP 7 7. Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
penurunan AKI dan AKN termasuk pelayanan 0 10
kesehatan pada masa hamil, persalinan dan bayi
baru lahir di Puskesmas.(D.W)
EP 8 8. Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai 0 10
prosedur yang telah ditetapkan. (R,D)
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA
4.3.1 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan
imunisasi yang disertai capaian 0 10
dan analisisnya. (R,D)
EP 2 2. Ditetapkan program imunisasi. (R, D, W) 0 10
EP 3 3.Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan 0 10
program imunisai. (D,O,W)
EP 4 4. Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai 0 10
vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W)
EP 5 5. Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana
dan prosedur yang telah ditetapkan bersama lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, 0 10
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (R,D, W)

EP 6 6. Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut 0 10

upaya perbaikan program imunisasi. (D, W)
EP 7 7. Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang 0 10
telah ditetapkan. (R,D)
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA
4.4.1 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkannya indikator dan target kinerja pegendalian
tuberkolosis yang disertai capaian 0 10
dan analisisnya. (R,D)
EP 2 2. Ditetapkan rencna pelayanan penanggulangan
Tuberkolosis (R, D, W) 0 10

EP 3 3.Tditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

Dokter, Perawat dan analis laboratoriun dan petugas 0 10
pencatatan dan pelaporan yang terlatih®
EP 4 4. Logistik OAT dan non OAT tersedia sesuai dengan
kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan 0 10
prosedur(R.D.O.W)
EP 5 5. Dilakukan tata laksana kasus tuberkolosis mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi dan
tindaklanjutsesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,dan
0 10
prosedur yang telah ditetapkan (R,D, O. W)

EP 6 6. Program penanggulangan tuberkolosis di koordinasikan

dan dilaksanakan sesuai dengan rencanayang disusun 0 10
bersama lintas program dan lintas sektor. (D, W)
EP 7 7. Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang
telah ditetapkan. (R,D) 0 10

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA
4.1.5 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkannya indikator dan target kinerja pegendalian
penyakit tidak menular yang disertai capaian 0 10
dan analisisnya. (R,D)
EP 2 2. Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga 0 10
terkait P2PTM. (R, D, W)
EP 3 3.Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang telah disusun bersama Lintas program dan Lintas 0 10
Sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan. (D, O, W)
EP 4 4. Diselenggarakan tahap kegiatan dan pemeriksaan PTM di 0 10
Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku(R.D.O.W)
EP 5 5. Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik 0 10
klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan
yang berkompeten. ( R,D, O, W)
EP 6 6. Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak 0 10
menular. (D, W)
EP 7 7. Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang 0 10
telah ditetapkan. (R,D)
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
 BAB. V. PENINGKATAN MUTU PU

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA
5.1.1. Elemen SKOR
EP 1 1.Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan
mutu dan tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, 0
dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang
dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing. (R, D, W)
EP 2 2. Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak
lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap
pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan 0
pasien, program manajemen risiko, dan program PPI.
(D,O,W)
Jumlah 0

KRITERIA
5.1.2. Elemen SKOR
EP 1 1.Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu
pelayanan dan capaian sasaran keselamatan pasien dan PPI 0
(R)
EP 2 2. Dilakukan pengumpulan data dan nalisis capaian 0
indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien(D.o.W)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi efektifitas upaya peningkatan mutu
puskesmas berdasarkan analisis capaian indikator mutu 0
Puskesmas (D, O, W)
EP 4 4. Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan
keterampilan staf yang terlibat dalam perncanaan dan 0
perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing.
Jumlah (D,W) 0

KRITERIA
5.1.3 Elemen SKOR
EP 1 1.Dilakukan pengumpulan data
hasil pengukuran indikator mutu menggunakan metode dan 0
teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W)
EP 2 2. Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, O, 0
W)
EP 3 3. Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji
banding dan hasilnya disampaikan pada pimpinan 0
puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan(D, W)
Jumlah 0

KRITERIA
5.1.4. Elemen SKOR
EP 1 1.Terdapat bukti puskesmas telah membuat rencana
perbaikan mutudan keselamatan pasien yang telah diuji 0
cobakanbedasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)
EP 2 2. Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan 0
tindak lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan. (D.W)
EP 3 3. Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan,
dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan 0
laporan PMP. (D,W)
Jumlah 0

KRITERIA
5.2.1 SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah
terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang 0
dituangkan dalam register risiko. (D,W)
EP 2 2. Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang
belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang 0
dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)
Jumlah 0

KRITERIA
5.2.2 SKOR
EP 1 1. Program manajemenrisiko disusun bedasarkan analisis
kejadian yang sudah terjadidan hasil identifikasi proses yang
berisiko tinggi dan menjadi bagian yang terintegrasi dalam 0
perencanaan puskesmas . (D.W)
EP 2 2. Dilakukan penatalaksanaan risko berupa strategi
reduksidan mitigasi risiko dan pemantauanpelaksanaan tata
laksana terkaitkesehatan dan keselamatan kerja, sarana 0
prasarana dan infeksi (R, D, W)
EP 3 3.Tilakukan pelaporan hasil manajemen risikodan rencana 0
tindaklanjut risiko yang telah diidentifikasi (D, W)
EP 4 4. ada bukti puskesmas telah melakukan dan
menindaklanjuti FMEA setahun sekalipada proses yang 0
berisiko tinggi yang di prioritaskan (D,W)
Jumlah 0

KRITERIA
5.3.1 SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur 0
yang ditetapkan. (D,O,W
EP 2 2. Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi 0
khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
Jumlah 0

KRITERIA
5.3.2 SKOR
EP 1 1. Pemberian perintah secara
verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh penerima 0
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W)
EP 2 2. Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan
dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis 0
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)

EP 3 3.Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-

hal kritial dilakukan secara konsisten sesuai dengan
prosedur, metoda, dan menggunakan form yang dibakukan 0
(D,O,W,S)
Jumlah 0

KRITERIA
5.3.3 SKOR
EP 1 1. Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama 0
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun.(D,O,W)
EP 2 2. Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan
obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain 0
yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)
Jumlah 0
KRITERIA
5.3.4 SKOR
EP 1 1. Dilakukan tindakan penandaan sisi pada tindakan medis
operatif yang konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R.O.W)
EP 2 2.Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis
untuk memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar. 0
(D, O, W
EP 3 3.Tdilakukan Time out sebelum melakukan tindakan
operatif/medis. Untuk memastikan semua pertanyaan sudah 0
terjawab dan meluruskan kerancuan (D,O,W)
Jumlah 0

KRITERIA
5.3.5 SKOR
EP 1 1. Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai
dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk 0
mengurangi risiko tersebut (O,W,S)
EP 2 2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi 0
berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).
Jumlah 0

KRITERIA
5.4.1 SKOR
EP 1 1. Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan
pasien yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, 0
dan tindak lanjut terhadap insiden. (D,W)
EP 2 2. Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan
pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut 0
sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
Jumlah 0

KRITERIA
5.4.2 SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan/ "tidak dapat diterima" dan 0
upaya perbaikannya (D,O,W)
EP 2 2.Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan. 0
(D,W)
Jumlah 0
KRITERIA
5.5.1 SKOR
EP 1 1. Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan
program PPI secara komprehensif dalam penyelenggaraan 0
pelayanan di puskesmas. (R, D, O)
EP 2 2.Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan 0
indikator yang ditetapkan. (D, W)
Jumlah 0

KRITERIA
5.5.2 SKOR
EP 1 1.Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait
dengan 0
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W)
EP 2 2.Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan
risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di 0
dalam pokok pikiran. (D,W)
Jumlah 0

KRITERIA
5.5.3 SKOR
EP 1 1.Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip
kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai 0
dengan huruf i sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
EP 2 2.Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai
dengan huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh 0
pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
Jumlah 0

KRITERIA
5.5.4 SKOR
EP 1 1.Tdilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis,
tenaga kesehatan, seluruh karyawan, pasien dan keluarga 0
pasien (D,O,W)
EP 2 2.Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan 0
tersedia di tempat pelayanan. (D,O)
EP 3 3.Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap pelaksanaan 0
kebersihan tanggan (D.W)
Jumlah 0
KRITERIA
5.5.5 SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi 0
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan
regulasi yang disusun. (D,O,W)

EP 2 2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien 0
untuk mencegah transmisi infeksi (D.O.W)
Jumlah 0

KRITERIA
5.5.6 SKOR
EP 1 1.Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak
infeksi baik yang terjadi di 0
Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
EP 2 2.Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak 0
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D.W)
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 470
CAPAIAN
BAB. V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

10

10

20 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

10

10

10

10

40 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

10
 10

10

30 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

10

10

10

30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
 10

40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

20 0.00%
SKOR Maksimal

10

10

10

30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

20 0.00%
SKOR Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

30 0.00%
SKOR Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

20 0.00%

0.00%
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI