FORM : KEJADIAN LUAR BIASA BENCANA ALAM

A. JENIS BENCANA : Banjir

B. LOKASI BENCANA :
1. Desa/Kelurahan : Ds. Bulakrejo
2. Kecamatan : Balerejo
3. Kabupaten : madiun
4. Waktu kejadian : kamis, 15 april 2021
5. Jenis daerah bencana : Pedesaan
6. Jenis lokasi bencana : pedesaan
7. Bila banjir, ketinggian air mencapai : 60cm
8. Lama tergenang : -
9. Peta lokasi banjir : -
C. IDENTIFIKASI DAMPAK BENCANA
1. Jumlah dan jenis fasilitas kesehatan yang rusak :
2. Jumlah rumah tang rusak :
3. Jumlah sumber air bersih :
4. Keadaan jalan/transfortasi :
5. Keadaan sarana komunikasi/telpon :
6. Keadaan penerangan listrik :
D. KONDISI KORBAN
1. Jumlah penduduk di daerah bencana
a. 0-5 tahun :
b. > 5 tahun :
c. Jumlah ibu hamil :
2. Jumlah balita dengan gizi buruk ;
3. Jumlah korban :
a. Luka ringan :
b. Luka berat :
c. Mati :
d. Hilang:
e. Dirujuk :
 f. Di evakuasi :
4. Jumlah penduduk yang memerlukan pelayanan kesehatan lingkungan darurat :
E. KONDISI SANITASI LINGKUNGAN PENAMPUNGAN
1. Jenis tempat penampungan :
a. Bangunan permanen :
b. Bangunan darurat :
2. kapasitas penampungan pengungsi :
a. Memadai (min.12m) :
b. Tidak memadai :
3. kapasitas penyedia air bersih ;
a. memadai (min. 20lt/hari) :
b. tidak memadai :
4. sarana MCK :
a. memadai ( maks. 40/1mck)
b. tidak memadai :
5. tempat pembuangan sampah
a. memadai ( min.3m/60)
b. tidak memadai :
6. SPAL
a. memadai ( maks.4m dari penampungan) :
b. tidak memadai :
F. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN
1. Tim penanggulangan bencana :
2. jumlah poskes :
3. jumlah tenaga kesehatan terlibat di poskes :
G. KEMUNGKINAN KLB AKAN TERJADI :
H. KESIAPAN LOGISTIK
1. Persediaan obat-obatan :
a. Tidak ada :
b. Kurang :
c. Cukup :
 2. Persediaan kaporit :
a. Tidak ada:
b. Kurang :
c. Cukup :
3. Persediaan PAC :
a. Tidak ada:
b. Kurang :
c. Cukup :
4. Persediaan aquatab :
a. Tidak ada:
b. Kurang :
c. Cukup :
5. Kedaan logistic program P2P-M ;
a. Baik :
b. Rusak :
I. KLASIFIKASI BENCANA
a. Ringan :
b. Sedang :
c. Berat :
J. BANTUAN SEGERA YANG DIPERLUKAN ;
1. makanan
2. sembako
3. air mineral
K. RENCANA TINDAK LANJUT
1.
2.

Madiun, ……..

( )