Yang bertandatangandibawahini, :
Nama :
Alamat Praktik :
Denganinisayamenyatakansiapmelaksanakan :
Jikasayamelanggar, makasayasiapdiberikansanksisesuaidenganperundanganyang
berlaku.
Demikianlahsuratpernyataaninisayabuatdengansesungguhnya,
untukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.
Jakarta, ..................................
Materai 6000,-
( )