FORMAT SKRINING KESEHATAN ANAK FORMAT SKRINING KESEHATAN ANAK

UNTUK PELAKSANAAN IMUNISASI UNTUK PELAKSANAAN IMUNISASI

PUSKESMAS TAMBAK II PUSKESMAS TAMBAK II

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pemberian imunisasi BIAN, mohon kesediaan Bapak/Ibu mengisi Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pemberian imunisasi BIAN, mohon kesediaan Bapak/Ibu mengisi
beberapa pertanyaan dengan tanda (🗸) sebagai skrining awal status kesehatan anak: beberapa pertanyaan dengan tanda (🗸) sebagai skrining awal status kesehatan anak:
Nama anak : Nama anak :
NIK : NIK :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Tanggal lahir : Tanggal lahir :
Alamat : Alamat :
Nama orangtua/wali : Nama orangtua/wali :

No. Pertanyaan Ya Tidak No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anak anda sedang demam dalam tujuh hari terakhir? 1. Apakah anak anda sedang demam dalam tujuh hari terakhir?
Apakah anak anda sedang batuk/pilek/sesak atau salah satu Apakah anak anda sedang batuk/pilek/sesak atau salah satu
2. penyakit pernafasan dalam tujuh hari terakhir? 2. penyakit pernafasan dalam tujuh hari terakhir?

3. Apakah anak anda sedang sakit lain dalam beberapa tujuh hari terakhir? 3. Apakah anak anda sedang sakit lain dalam beberapa tujuh hari terakhir?
(jika Ya sebutkan sakit atau gejalanya) (jika Ya sebutkan sakit atau gejalanya)
Apakah anak anda sedang dalam pengobatan dokter atau sedang Apakah anak anda sedang dalam pengobatan dokter atau sedang
4. meminum obat-obatan jangka panjang? (sebutkan pengobatan yang 4. meminum obat-obatan jangka panjang? (sebutkan pengobatan yang
sedang diberikan) sedang diberikan)

Apakah anak anda pernah menderita gangguan pembekuan Apakah anak anda pernah menderita gangguan pembekuan
5. darah/ gangguan ginjal/ gangguan jantung/ penyakit gula? 5. darah/ gangguan ginjal/ gangguan jantung/ penyakit gula?

Apakah anak anda atau anggota keluarga serumah sedang dalam Apakah anak anda atau anggota keluarga serumah sedang dalam
6. perawatan terkait COVID-19 atau memiliki kontak dengan kasus 6. perawatan terkait COVID-19 atau memiliki kontak dengan kasus
suspek/konfirmasi/ COVID-19 dalam 14 hari terakhir? suspek/konfirmasi/ COVID-19 dalam 14 hari terakhir?

......................,................. 2022 ......................,................. 2022

Keterangan: Keterangan:

1. Jika kondisi anak sakit (demam, batuk, pilek, diare atau sakit lainnya), maka imunisasi dapat ditunda 1. Jika kondisi anak sakit (demam, batuk, pilek, diare atau sakit lainnya), maka imunisasi dapat ditunda
sampai anak sehat kembali. sampai anak sehat kembali.

2. Jika anak sedang meminum obat dalam jangka waktu yang panjang; atau menderita kanker/gangguan 2. Jika anak sedang meminum obat dalam jangka waktu yang panjang; atau menderita kanker/gangguan
ginjal/ gangguan jantung/ penyakit gula; atau ada riwayat kejang maka sebaiknya anak dikonsultasikan ginjal/ gangguan jantung/ penyakit gula; atau ada riwayat kejang maka sebaiknya anak dikonsultasikan
kepada dokter ahli terlebih dahulu. kepada dokter ahli terlebih dahulu.

3. Bagi anak yang kontak erat dengan pasien terkonfirmasi COVID-19, imunisasi ditunda 14 hari 3. Bagi anak yang kontak erat dengan pasien terkonfirmasi COVID-19, imunisasi ditunda 14 hari