LAPORAN PARTUS PADA Ny.

X DENGAN G2P1A0 Hamil 40 MINGGU

DI RUANG VK DI RS UMMI BOGOR

Nama: Nurul Fajriah

NIM : 018210100006

PROGAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2022
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Nurul Fajriah

Tempat Praktek : RS UMMI BOGOR
NIM : 18210100006
Tanggal : 03-02-2022

A. DATA UMUM
Inisial klien : NY.M Nama Suami : Tn. P
Umur : 27 tahun Umur : 30 tahun
Alamat : jl ariawiratanudatar Pekerjaan : Wirausaha
Pekerjaan : IRT Pendidikan Terakhir :
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMA

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi Badan/Berat Badan :75 kg/ 155 cm
2. Berat badan sebelum hamil: 65 kg
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
4. Obat-obatan : vit k, asamfenamat 3x1
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada alergi
6. Diet khusus : sehari telor rebus 6 biji + susu
7. Menggunakan : gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar
8. Lain-lain, sebutkan : Tidak ada
9. Frekuensi BAK 7 kali/hari
Masalah : Tidak ada
10. Frekuensi BAB 3 kali/hari
Masalah : Tidak ada
11. Kebiasaan waktu tidur : miring kanan

C. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : ya
2. Status obstetrikus : G 2P1 A0
3. Usia kehamilan 40 -41 minggu
4. HPHT : 26 mei 2021 Taksiran partus : 02-02-2022
5. Jumlah anak di rumah : 1
No Jenis Cara lahir BB Lahir Keadaan Umur
1 Laki-laki Normal 3,900 gr Baik 4 thn
 6. Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak)
7. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 7 kali
8. Masalah kehamilan yang lain : .tidak ada
9. Masalah kehamilan sekarang : tidak ada
10. Rencana KB : suntik 1 bulan sekali
11. Makanan bayi sebelumnya : promina
12. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini (lingkari) : relaksasi, teknik pernafasan,
manfaat ASI, cara menyusui, memberi minum botol, senam nifas, metode
KB, perawatan perineum, perawatan payudara.
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/orangtua/teman
* Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada
D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
a) Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) Tgl 02-02-2022
/jam 04:00 wib
b) Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : lamanya 10 menit
berulang-ulang, kekuatan kencang-kencang
c) Frekuensi denyut janin 144x/menit
Kualitas denyut janin : 144x/menit
d) Pemeriksaan fisik : Kuat dan teratur
Kenaikan BB selama kehamilan 75 kg
Tanda Vital : TD: 120/80mmHg, Nadi 87 x/menit, Suhu 36,2°c, P 20x/mnt
Pemeriksaan dalam (PD) pertama : jam 10:00 wib oleh : .Bidan
Hasil : klien merasakan nyeri hebat seperti di tusuk-tusuk saat di lakukan pemeriksaan
dalam ketuban rembes vt pembukaan 8 cm pasien di rujuk ke rs pada jam 13:00 wib
Ketuban (utuh/pecah*), jika sudah pecah. Tgl 02-02-2022/jam 05:00 wib
Warna jernih ketuban merembes melalui kemaluan jalan lahir
7. Laboratorium : leukosit : 12,79, Hemoglobin : 13,64, Hematokrit : 39,5

E. DATA PSIKOSOSIAL
a. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp 4.000.000
b. Bagaimana perasaan Anda terhadap kehamilan sekarang : sangat bahagia dengan anak
yang ke 2 sekarang karna sesuai keinginan
c. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : sangat bahagia dan dinanti-
nanti
d. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : sangat bahagia
F. KELUARGA BERENCANA

a. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan: : pik kb

b. Apakah ada masalah dengan cara tersebut, jelaskan : berat badan naik terus
c. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : suntik 1 bulan sekali
d. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 4 anak

G. HASIL PEMERIKSAAN
BB sebelum hamil : 65 kg, BB sekarang : 75 kg
Tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 87x/mnt, S : 36,2°c, P 20x/mnt
Edema : pada kedua kaki
Lab. Urin : normal
Pemeriksaan abdomen : pada palpasi di dapatkan distensi abdomen, TFU 3 jari
dibawah prosesus xifoideus
Tinggi Fundus : 3 jari dengan panjang 33-37 cm
Taksiran kehamilan : 39-40 minggu
Auskultasi : Bising usus aktif
Ikhtisar pemeriksaan : normal, tidak tampak pada abdomen ibu

H. Kesimpulan yang didapat sebagai dasar dalam asuhan keperawatan :

Pasien hamil 39-40 minggu, persentasi kepala janin tunggal hidup, janin cenderung besar dan suspek
CPD (Cephalopelvic dispoportion)
 LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 03-02-2022 Jam : .08:00 wib

2. Tanda-tanda vital : TD : 120/80mmHg, Nadi 87x/mnt,

3. Pemeriksaan palpasi abdomen
4. Hasil pemeriksaan dalam
5. Persiapan perineum
kepala bayi keluar
6. Dilakukan klisma
7. Pengeluaran pervaginam
8. Perdarahan pervaginam
9. Kontraksi uterus
- Frekuensi
- Lamanya
- Kekuatan
10. Denyut jantung janin
- Frekuensi
- Kualitas
11. Status janin
- Hidup/tidak
- Jumlah
- Presentasi
II. KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan
2. Tanda dan gejala
Suhu : 36,2°c, Pernafasan 20x/mnt
: pada pemeriksaan palpasi di dapatkan distensi abdomen
TFU 3 jari dibawah prosesus xifoideus
: vt sudah masuk ke pembukaan 8
: darah perinium sesekali dipijit agar lebih lentur saat
: Ya / Tidak,
Jika tidak, Alasan : tidak dilakukan
: adanya lendir dan rembesan ketuban berwarna jernih
: tidak ada
: 10 kali dalam 10 menit menjelang bsyi lshir
: 10 menit
: 30 detik
: 144x/menit
: Reguler
: hidup
:2
: kepala
: tgl 02-2-02-2022 jam 13:00 wib
: HIS 3-4 x dalam 10 menit lama kekuatan 30 detik dengan
prekuensi kuat cairan ketuban merembes pada jam 05:00 wib

3. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg, N: 87x/menit, S : 36,20C, RR: 20x/menit

4. Lama Kala I : 10 menit lama kekuatan 30 detik
5. Keadaan psikososial : ibu mengatakan semangat ingi cepat bertemu dengan anaknya
6. Kebutuhan khusus klien : pasien diberikan oksigen 3 lpm

7. Tindakan : pemriksaaan leopoled 1 TFU : teraba 2 jari dibawah prosesus

xifoideus dan dibagian fundus uteri teraba bulat lunak tidak melengking, lepoled II : saat di
palpasi bagian kiri teraba keras memanjang (punggung janin), dan bagian kecil janin
(ektermitas) disepanjang sisi kanan, leopoled III : di palpasi bagian terendah janin teraba keras
bulat (persentasi kepala), leopoled IV :dipalpasi teraba sudah masuk PAP, DJJ : 144x/menit.
Pemeriksaan VT sudah masuk ke pembukaan 8
8.Pengobatan : loding dexstrose 1 kolef di habiskan dalam 30 menit, RL 20 tpm
 OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal/Jam Kontraksi Uterus DJJ Ket.

28-01-2022 Kontraksi terasa 3 kali 130 x/menit Pemeriksaan dalam,
11:00 dalam 10 menit, lamanya porsio terasa tebal
30-35 detik. mulai menipis lunak,
pembukaan 7 cm
28-01-2022 Kontraksi semakin sering 135 x/menit Pemeriksaan dalam,
12:00 dirasakan porsio menipis lunak,
pembukaan 7 cm
28-01-2022 Rasa kontraksi semakin 144 x/menit Pemeriksaan dalam,
14:50 bertambah porsio menipis teraba
lunak, pembukaan 7 cm

28-01-2022 Frekuensi terasa semakin 155 x/menit Pemeriksaan dalam,

16:43 sering dan terasa makin porsio menipis lunak,
bertambah pembukaan 8-9 cm
28-01-2022 Kontraksi 10 kali daalam 140 x/menit Pemeriksaan dalam
18:30 10 menit sudah pembukaan
lengkap, dilakukan
amniotomi ketuban
tampak berwarna putih
keruh
KALA II
1. Kala II mulai : tgl 02-02-2022 jam 14:30
2. Lamanya kala II : 1 jam .
3. Tanda dan gejala : pembukaan lengkap bayi sudah terlihat
4. Jelaskan upaya meneran : posisi pasien setenagh duduk, ambil napas dalam-dalam
ketika kontraksi datang lalu tahan, kencangkan otot perut dan mulai mengejan saat
hitungan ke 10, kemudian ambil napas cepat dan mengejan kembali sampai
hitungan 10 ulangi satu kali lagi, usahakan untuk mengejan sebanyak 3 kali setiap
kali kontraksi,gunakan seluruh tangan saat mengejan, namun pada waktu tertentu
mungkin akan diminta untuk mengejan dengan lembut untuk menghindar robeknya
perineum dan dinding vagina, jangan lupa beristirahat diantara waktu kontraksi
untuk menambah energi.
5.Keadaan psikososial : ibu terasa sangat bahagia dan senang saat
mendengar tangisan pertama bayinya
6. Tindakan : episiotomy

*CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : 14:30 wib
2. Nilai APGAR menit I 9 menit V 9
3. Perineum : Utuh ( ), Episiotomi (X), Ruptur ( ), Tingkat .......................
4.Bonding ibu dan bayi :
5. Tanda-Tanda Vital :
- TD : 110/70 mmHg
- N : 98 x/mnt
- S : 36,8 C
- RR : 22 x/mnt

6. Pengobatan : RL 500cc/8 jam

KALA III
1. Tanda dan Gejala : lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban
2. Plasenta Lahir Jam : 14:40 wib
3. Cara lahir plasenta : plasenta lahir secara sepontan
4. Karakteristik Plasenta :
Ukuran .22 cm ketebalan 2,5 cm
Panjang tali pusat 50 cm
Pembuluh darah : 2 arteri 1 vena
Kelainan : Tidak ada
5. Perdarahan: 500 ml
6. Keadaan psikososial : keadaan pasien sudah lebih tenang dan tidak gelisah
7. Kebutuhan Khusus Klien : waktu pelepasan dan pengeluaran urin
8. Tindakan : membantu pasien membersihkan badannya dan menggantikan pakaiannya
9. Pengobatan : injeksi lidocain 40 mg 2 ampul
KALA IV
1. Mulai jam : 15:00 wib
2. Tanda-tanda vital :
- TD : 110/70 mmHg
- N : 98 x/mnt
- S : 36,8 C
- RR : 22 x/mnt

3. Keadaan Uteri : teraba keras

4. Perdarahan : 500 ml.
5. Bonding Ibu dan Bayi : dilakukan setelah bayi di observasi 6 jam di ruang perina
6. Tindakan : pbserpasi ulang TTV pasien, keadaan uterus dan TFU
 LAPORAN PARTUS NORMAL

Tanggal/Jam Keterangan
02-02-2022 S:
13:00 WIB Pasien mengatakan sudah tidak tahan ingin mengejan.

O:
- Pemeriksaan dalam: pembukaan lengkap
- Sudah tampak rambut bayi di vagina
- Kontraksi semakin teratur dan sering
- Dilakukan amniotomi
- DJJ: 144x/menit
- TTV:
- TD: 110/70 mmHg
- N : 98 x/mnt
- S: 36,8oC
- RR: 22 x/mnt

A:
- Nyeri melahirkan b.d pengeluaran janin
- Gangguan integritas kulit b.d faktor mekanis
- Risiko perdarahan b.d tindakan pembedahan
- Risiko infeksi b.d efek prosedur invasif

P:
 PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa : Nurul Fajriah Rumah Sakit : RSDH

Nama Ayah-Ibu : Ny. M dan Tn. P Tgl Pengkajian : 02-02-2022
Alamat : JL. Ariawiratanudatar Jam Pengkajian : 08:00 wib

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

No Tahun Sex BB Keadaan bayi Komplikasi Jenis KET
kelahiran lahir Persalinan
1. 2014 3,900 Baik Tidak ada Normal
2.
3.
4.
5.

STATUS GRAVIDA
G2 P 1A.0 Hamil 40 minggu
Pemeriksaan antenatal : teratur
Komplikasi antenatal:Tidak ada

RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB Ibu : 75 kg/155cm
Keadaan umum ibu : Baik

Jenis persalinan : Normal

Indikasi : Tidak ada
Komplikasi Persalinan : Ibu. : Tidak ada
Lamanya ketuban pecah : 1 jam
Persalinan di. : RS
Tanda vital :
- TTV:
- TD: 120/80 mmHg
- N : 98 x/mnt
- S: 36,3oC
- RR: 24 x/mnt
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Lahir tanggal : 02-02-2022 jam . 14:40 sex...........................................
Kelahiran : Tgl/gemeli *))
 NILAI APGAR (check list)
TANDA 0 1 2 Menit ke-1 Menit ke-5
Frekuensi jantung tidak ada < 100 > 100
Usaha nafas tidak ada lambat menangis
kuat
Tonus otot lumpuh Ekstremitas Gerakan
fleksi sedikit aktif
Refleks Tidak Gerakan Reaksi
bereaksi sedikit melawan
Warna kulit Biru/pucat Tubuh Kemerahan
kemerahan
tangan dan
kaki biru

Tindakan resusitasi : .......................................................................................................

Plasenta : Berat : 500 Tali pusat : Panjang : 50 cm
Ukuran : 22 cm Jumlah pemb.darah : 500 cc
Kelahiran : Anak ke 2 Kelainan : tidak ada
PENGKAJIAN FISIK
Umur : 2 hari Hari : kamis Jam: 08:00 wib
Berat Badan : 4000 gr Pergerakan O Aktif
Panjang Badan : 52 cm O Kurang
Suhu : 36,7°c
Lingkar kepala : 34 cm Dada O Asimetris
Lingkar dada : 35 cm O Retraksi
Lingkar perut.........................................cm
Jantung dan paru-paru
KEPALA Bunyi napas
Bentuk : simetris O Bulat
O Lain-lain
Kepala : oval O molding Pernafasan.....................................x/menit
O kaput Denyut jantung.............................x/menit
Ubun-ubun : Besar : ............................. Perut O Lembek
Kecil : ............................. O Kembung
Sutura : ............................ O Benjolan
Mata Posisi : ............................. Bising usus.................x/menit
O Kotoran Lanugo : .....................................................
O Perdarahan Vernix : .....................................................
Mekonium :................................................
Telinga Posisi : ...............................
Bentuk : Simetris PUNGGUNG
O lubang telinga Keadaan punggung O Asimetris
O keluaran O pilonidal dimple

Mulut O Simetris Fleksibilitas

O Palatum Mole Tul. Punggung O kelainan..............
O Palatum durum
O Gigi GENITALIA
Laki-laki O Hypospadius
Hidung O Lubang hidung O Epispadius
O Keluaran
O Pernafasan cuping Testis..........................................................
Hidung Perempuan
Labia minor O Menonjol
Leher O Pergerakan leher O Tertutup labia
Mayor
O Keluaran
TUBUH
Warna O Pink Anus
O Pucat EKSTREMITAS
O Sianosis Jari tangan O Kelainan
O Kuning Jari kaki O Kelainan
Pergerakan O Tidak aktif
O Asimetris
O Tremor
O Rotasi paha

Nadi Brachial .........................

Femoral .........................

Garis telapak kaki ......................................

Posisi Kaki ..................................
Tangan...............................

STATUS NEUROLOGI
Reflex O Tendon
O Mori
O Rooting
O Mengisap
O Babinski
O Menggenggam
O Menangis
O Berjalan
O Tonus leher
NUTRISI KESIMPULAN
Jenis makanan O ASI
O PASI
O lain-lain

ELIMINASI
BAB pertama, tanggal .......... jam .............
BAK pertama, tanggal ..........jam...............

TULANG
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada : 35 cm
Lingkar perut...............................cm

DATA LAIN YANG MENUNJANG

(Lab, Psikososial, dll)