Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan ( SIP- Bidan )

( Baru/Perpanjang*)

Kepada Yth :
BUPATI BURU
Melalui Kepala DPMPTSP Kab. Buru
Di-
Namlea

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Azizah, A,Md. Keb

Alamat Rumah : Desa Parbulu
Unit Kerja : Puskesmas Waelo
Alamat Praktek : Desa Parbulu
Nomor STR : 3102522203186081
Tahun Kelulusan : 2014
No Telp/ HP : 082248134048

Bersama Ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Bidan, dengan melampirkan
Persyaratan sbb :

1. Foto Copy Identitas Diri

2. Foto copy Surat Tanda Registrasi Bidan Dari Kementerian Kesehatan Republic Indonesia
yang masih berlaku
3. Foto copy Ijasah dan Transkrip Nilai yang dilegalisir
4. Foto copy Rekomendasi dari organisasi profesi yang masih berlaku
5. Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
6. Foto copy surat penugasan sebagai Bidan bagi PTT
7. Surat izin Praktek Bidan yang lama
8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
9. Surat penyataan memiliki tempat Praktek ( Materai 10.000 )
10. Daftar peralatan Praktek Bidan
11. Denah lokasi tempat praktek
12. Denah ruang tempat praktek seperti Ruang Tunggu, Ruang Pemeriksaan , Ruang
Persalinan, WC/kamar mandi, Ruang Inap, Ruang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
( PPI )

Namlea, April 2022

Yang Mengajukan Permohonan

Nur Azizah, A. Md. Keb