RM

Nama : ______________

Tgl Lahir : __________ L/P

PERSETUJUAN TINDAKAN
ANESTESI No. RM : ______________
RSUD
WAIBAKUL

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
11 Hal lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien seperti:
transfuse dan perluasan tindakan
Lain-lain
Dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
(………….)
pasien/keluarga
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas
kemudian saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
(…………….)
PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama _________________________, umur _____ tahun, laki-
laki/perempuan*, alamat ___________________________________________, No. ID (KTP) ________________
dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukannya tindakan ____________________________________
terhadap saya/ ________________ saya* bernama ___________________________, umur ____ tahun, laki-
laki/perempuan*, alamat________________________________________________________________. No.ID
(KTP): ____________________________
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :

a. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

b. Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu
pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin
Tuhan Yang Maha Esa.

Yang menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2

Keluarga pasien Pihak RS

(_________________) (__________________) (________________) (_______________)

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat