ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisisterhadap KTD

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Diskripsisingkatkejadian:

IV. Faktor yang menjadipencetus (trigger):

V. Kronologikejadian:

VI. Faktor-faktor yang terkaitdengankejadian:

a. Faktor-faktor yang terkaitlangsung:
 b. Faktor-faktor yang menunjangterjadinyakejadian:

VII. Analisisakarmasalah (gambarkan diagram tulangikan/pohonmasalah)

VIII.RekomendasidanRencanaTindakLanjut:

Akarmasala Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya BuktiPenyelesaian Paraf

h pelaksana yang
dibutuhkan

IX. HasildanPelaporan:

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
FMEA
 I. Unit kerja:

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Peranmasing-masingketuadananggota

Tim FMEA Peran

Ketua
Anggota

IV. Jadualkegiatantim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayananobat di Puskesmas

No Tahapankegiatanpadaalur Failure modes (Contoh)

proses
1

VII. Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikato

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx runtukv
rrenc erity ctabili D) alidasi
e) ) ty)

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

IX. Alur proses yang baru:

X. Pelaksanaan:

No Kegiatan WaktuPelaksanaan Hasil Keterangan

XI. Monitoring, validasi (biasdihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,

Danpelaporan