PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI ANTASARI
Alamat : JL. Anim Sahibar RT. 002 RW. 001 Desa Antasari Kec. Tapin Utara  (0852) 48837479  71152

NSS : 0 1 1 5 0 4 0 7 0 1 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.045/SD-ANT/VII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Antasari, Kecamatan Tapin
Utara Kabupaten Tapin Propinsi Kalimantan Selatan, menerangkan bahwa :
101150407014
Nama : NOR KHALIFAH
Tempat. Tanggal Lahir : Tapin, 19 Desember 2011
NIS/NISN : 1049/0119403523
Kelas : V
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Anim Sahibar Desa Antasari RT.03 RW.02 Kec. Tapin Utara
Kab. Tapin

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua:

Nama : HARIYANI
Pekerjaan : Wiraswasta

telah mengajukan pindah ke SD NEGERI SEKUMPUL 1 Kabupaten Banjar dengan alasan Ikut
Saudara
Bersama ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan.
Tapin, 21 Juli 2022
Kepala Sekolah,

AMRULLAH, S. Pd. I
NIP. 19781105 200604 1 004
 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.

NSS : 1 0 1 1 5 0 1 0 1 0 1 0

Nama Sekolah : SD Negeri Sekumpul 1

Status Sekolah : Negeri
Alamat : Jl. Sekumpul
Kelurahan : Sekumpul
Kecamatan :
Kabupaten : Banjar
Nama Siswa : Nor Khalifah
Diterima di kelas :V
Diterima tanggal : 21 Juli 2022
Martapura, 21 Juli 2022
Kepala Sekolah,

AMINAH, S. Pd
NIP. 19680610 198804 2 001
Hal : Permohonan Orang Tua Martapura, 21 Juli 2022
Kepada Yth,
Kepala Sekolah
SDN Sekumpul 1 Martapura
Jl. Sekumpul Gg. Madrasah

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini kami orang tua siswa dari:

Nama : NOR KHALIFAH

Tempat Tgl. Lahir : Tapin, 19 Desember 2011
Sekolah Asal : SDN Antasari
Kelas :V
NISN : 1049/0119403523
Alamat Rumah : Jl. Anim Sahibar Desa Antasari RT.03 RW.02 Kec. Tapin
Utara Kab. Tapin

Dengan ini mengajukan permohonan pindah sekolah dari SDN Antasari Kec. Tapin Utara
Kab. Tapin Dengan alasan : agar dekat dengan domisili keluarga/ rumah tinggal.
Demikian surat permohonan ini kami ajukan, kiranya dapat diterima di sekolah yang
Bapak/ Ibu Pimpin dan atas perhatiannya kami ucapakan terima kasih.

Hormat Kami,
Orang Tua Siswa / Wali Murid

HARIYANI