SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................
Status Keluarga : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
No Telp/WA : ...............................................................................................................
Bahwa selaku orang tua/wali*) dari siswa :

Nama : ………………………………………………………………………...
NIS : ………………………………………………………………………...
Kelas dan Komp. Keahlian : ………………………………………………………………………...
No Telp/WA : ...............................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Mengizinkan Siswa(i) yang Tersebut diatas untuk mengikuti kegiatan Praktik Kerja Industri
(Prakerin)/Magang di Dunia Industri Secara Luring/Tatap Muka yang inshaAllah akan
dilaksanakan pada tanggal 29 Maret 2021 sampai tanggal 14 Mei 2021.
2. Siswa(i) Wajib mentaati dan mematuhi Protokol Kesehatan dalam Pelaksanaan Prakerin,
serta Peraturan yang berlaku selama berlangsungnya Prakerin di Dunia Industri.
3. Siswa(i) tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai Jadwal yang ditetapkan satuan
pendidikan.
4. Dijatuhi Sanksi apabila selama mengikuti Prakerin di Industri Siswa(i) melanggar peraturan
yang telah ditetapkan oleh Dunia Industri dan Satuan pendidikan.
5. Orang tua diharapkan ikut serta membimbing dan mengawasi selama pelaksanaan prakerin
berlangsung.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab
yang penuh.
Banjarmasin, Februari 2021
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali Murid

(………………………………)