PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONE PUTE
Dusun.Bone Rata, Desa Bone Pute, Kec. Burau. Kode pos : 92981

Lembaran I,II,III Tahun Anggaran : 2022

NO.......................... KWITANSI No. Program : 5.1.02.
No. Kegiatan : 5.1.02.04
No. Sub Kegiatan : 5.1.02.04.01
No. Rekening : 5.1.02.04.01.0001
Sudah terima dari Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Bone Pute Kab.Luwu Timur
Banyaknya Uang Seratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : (Dana JKN) Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, Dalam rangka Konsultasi Kegiatan UKS di
Dinas Kesehatan, di malili pada Tanggal 15 Februari 2022, Pada Kegiatan Pengelolaan Dana JKN di
FKTP, dengan rincian biaya sebagai berikut :

- Uang Harian 1 x Rp 120,000 Rp 120,000

- Uang Transport 1 x Rp 60,000 Rp 60,000
Rp 180,000
Bonepute, 15 Februari 2022
Setuju dibayar
Pengguna Anggaran Yang Menerima

Nurbaya, SKM.,M.Kes Lidiam Reski Palondongan, Amd.KG

Nip. 197703211998032001 Nip: -

Lunas dibayar Oleh Bendahara Pengeluaran

pada tanggal .................................... 2022
No. Buku Kas ..........................................

Terbilang Rp. 180,000

Sri Wardani, S.Tr.Keb

TELAH DIPERIKSA / TELITI PARAF Nip. 198410282017042013
OLEH :
PADA TGL :

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONE PUTE
Dusun.Bone Rata, Desa Bone Pute, Kec. Burau. Kode pos : 92981

Lembaran I,II,III Tahun Anggaran : 2022

NO.......................... KWITANSI No. Program : 5.1.02.
No. Kegiatan : 5.1.02.04
No. Sub Kegiatan : 5.1.02.04.01
No. Rekening : 5.1.02.04.01.0001
Sudah terima dari Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Bone Pute Kab.Luwu Timur
Banyaknya Uang Seratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : (Dana JKN) Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, Dalam rangka Konsultasi Kegiatan UKS di
Dinas Kesehatan, di malili pada Tanggal 15 Februari 2022, Pada Kegiatan Pengelolaan Dana JKN di
FKTP, dengan rincian biaya sebagai berikut :

- Uang Harian 1 x Rp 120,000 Rp 120,000

- Uang Transport 1 x Rp 60,000 Rp 60,000
Rp 180,000
Bonepute, 15 Februari 2022
Setuju dibayar
Pengguna Anggaran Yang Menerima

Nurbaya, SKM.,M.Kes Lidiam Reski Palondongan, Amd.KG

Nip. 197703211998032001 Nip: -

Lunas dibayar Oleh Bendahara Pengeluaran

pada tanggal .................................... 2022
No. Buku Kas ..........................................

Terbilang Rp. 180,000

Sri Wardani, S.Tr.Keb

TELAH DIPERIKSA / TELITI PARAF Nip. 198410282017042013
OLEH :
PADA TGL :
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONE PUTE
Dusun.Bone Rata, Desa Bone Pute, Kec. Burau. Kode pos : 92981

Lembaran I,II,III Tahun Anggaran : 2022

NO.......................... KWITANSI No. Program : 5.1.02.
No. Kegiatan : 5.1.02.04
No. Sub Kegiatan : 5.1.02.04.01
No. Rekening : 5.1.02.04.01.0001
Sudah terima dari Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Bone Pute Kab.Luwu Timur
Banyaknya Uang Dua ratus enam puluh ribuh rupiah

Untuk Pembayaran : (Dana BOK) Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, Dalam rangka melaksanakan pengawasan dan
minum obat (PMO) Pasien positif TB paru di desa Lambara, laro,mabonta,laro pada tanggal 10,11,12,
dan 13 Januari 2022 Sesuai SP. No: 094/290/PKM-BP, Surat perjalanan Dinas No: 090/290/PKM-
BP, Pada Kegiatan Pengelolaan Dana BOK di FKTP, dengan rincian biaya sebagai berikut :

- Uang Transport 4 x Rp 65,000 Rp 260,000

Rp 260,000
Bonepute, 2022
Setuju dibayar
Pengguna Anggaran Yang Menerima

Nurbaya, SKM.,M.Kes Musmujiono,S.Kep.,Ns

Nip. 197703211998032001 Nip: -198701012010011009

Lunas dibayar Oleh Bendahara Pengeluaran

pada tanggal .................................... 2022
No. Buku Kas ..........................................

Terbilang Rp. 260,000

Sri Wardani, S.Tr.Keb

TELAH DIPERIKSA / TELITI PARAF Nip. 198410282017042013
OLEH :
PADA TGL :

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONE PUTE
Dusun.Bone Rata, Desa Bone Pute, Kec. Burau. Kode pos : 92981

Lembaran I,II,III Tahun Anggaran : 2022

NO.......................... KWITANSI No. Program : 5.1.02.
No. Kegiatan : 5.1.02.04
No. Sub Kegiatan : 5.1.02.04.01
No. Rekening : 5.1.02.04.01.0001
Sudah terima dari Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Bone Pute Kab.Luwu Timur
Banyaknya Uang Dua ratus enam puluh ribuh rupiah

Untuk Pembayaran :
(Dana BOK) Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, Dalam rangka melaksanakan penjaringan dan
pelacakan suspek dan positif TB Paru dengan penjemputan dahak di rumah di desa
lambara,laro,benteng,laro 21,22,23 dan 24 Februari 2022, Sesuai SP. No: 094/1833/PKM-BP, Surat
perjalanan Dinas No: 090/1833/PKM-BP, Pada Kegiatan Pengelolaan Dana BOK di FKTP, dengan
rincian biaya sebagai berikut :

-Uang Harian 4 x Rp 65,000 Rp 260,000

Rp 260,000
Bonepute, 2022
Setuju dibayar
Pengguna Anggaran Yang Menerima

Nurbaya, SKM.,M.Kes Musmujiono,S.Kep.,Ns

Nip. 197703211998032001 Nip: -198701012010011009
Lunas dibayar Oleh Bendahara Pengeluaran
pada tanggal .................................... 2022
No. Buku Kas ..........................................

Terbilang Rp. 260,000

Sri Wardani, S.Tr.Keb

TELAH DIPERIKSA / TELITI PARAF Nip. 198410282017042013
OLEH :
PADA TGL :
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONE PUTE
Dusun.Bone Rata, Desa Bone Pute, Kec. Burau. Kode pos : 92981

Lembaran I,II,III Tahun Anggaran : 2022

NO.......................... KWITANSI No. Program : 5.1.02.

No. Kegiatan : 5.1.02.04

No. Sub Kegiatan : 5.1.02.04.01

No. Rekening : 5.1.02.04.01.0001

Sudah terima dari Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Bone Pute Kab.Luwu Timur
Banyaknya Uang Dua ratus enam puluh ribuh rupiah
Untuk Pembayaran : (Dana BOK) Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, Dalam rangka melaksanakan kontak serumah
pasien TB Paru di desa lambara,laro,mabonta,laro 7,8,9 dan 10 Februari 2022, Sesuai SP. No:
094/1348/PKM-BP, Surat perjalanan Dinas No: 090/1348/PKM-BP, Pada Kegiatan Pengelolaan
Dana BOK di FKTP, dengan rincian biaya sebagai berikut :
- Uang Harian 4 x Rp 65,000 Rp 260,000
Rp 260,000
Bonepute, 2022
Setuju dibayar
Pengguna Anggaran Yang Menerima

Nurbaya, SKM.,M.Kes Musmujiono,S.Kep.,Ns

Nip. 197703211998032001 Nip: -198701012010011009

Lunas dibayar Oleh Bendahara Pengeluaran

pada tanggal .................................... 2022
No. Buku Kas ..........................................

Terbilang Rp. 260,000

Sri Wardani, S.Tr.Keb

TELAH DIPERIKSA / TELITI PARAF Nip. 198410282017042013
OLEH :
PADA TGL :

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONE PUTE
Dusun.Bone Rata, Desa Bone Pute, Kec. Burau. Kode pos : 92981

Lembaran I,II,III Tahun Anggaran : 2022

NO.......................... KWITANSI No. Program : 5.1.02.

No. Kegiatan : 5.1.02.04

No. Sub Kegiatan : 5.1.02.04.01

No. Rekening : 5.1.02.04.01.0001

Sudah terima dari Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Bone Pute Kab.Luwu Timur
Banyaknya Uang Dua ratus enam puluh ribuh rupiah
Untuk Pembayaran :
(Dana BOK) Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, Dalam rangka melaksanakan kontak serumah
pasien TB Paru di desa lambara,laro,benteng,mabonta, 3,4,5 dan 6 Januari 2022, Sesuai SP. No:
094/09/PKM-BP, Surat perjalanan Dinas No: 090/09/PKM-BP, Pada Kegiatan Pengelolaan Dana
BOK di FKTP, dengan rincian biaya sebagai berikut :

- Uang Harian 4 x Rp 65,000 Rp 260,000

Rp 260,000
Bonepute, 2022
Setuju dibayar
Pengguna Anggaran Yang Menerima

Nurbaya, SKM.,M.Kes Musmujiono,S.Kep.,Ns

Nip. 197703211998032001 Nip: -198701012010011009
Lunas dibayar Oleh Bendahara Pengeluaran
pada tanggal .................................... 2022
No. Buku Kas ..........................................

Terbilang Rp. 260,000

Sri Wardani, S.Tr.Keb

TELAH DIPERIKSA / TELITI PARAF Nip. 198410282017042013
OLEH :
PADA TGL :