KONSEP DASAR KEPERAWATAN II

“FORMAT PENGKAJIAN DASAR KASUS DIARE”

OLEH
AMELIA ERMI JUWITA
(203310681)

Dosen Pembimbing:
Ns.Yessi Fadriyanti,M.Kep

SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN PADANG

POLTEKKES KEMENKES PADANG
TAHUN AJARAN 2021-2022
CONTOH KASUS
Kasus 1:
Pada tanggal 9 Februari 2020, pukul 23.15 WIB, seoarang
klien bernama Tn.A berusia 34 tahun datang ke RS X
melalui IGD dengan keluhan sakit pada perut dan mengalami
diare selama 3 hari. Klien megatakan hari ini ia sudah BAB
lebih dari 6x sejak tadi pagi, BAB klien encer dan berlendir.
Menurut hasil observasi perawat menyatakan badan pasien
teraba dingin dan berkeringat, bibir pucat dan kering , warna
dan bau feses khas. Saat di kaji lebih lanjut klien mengatakan
sebelum masuk RS klien sempat mengkonsumsi makanan
pedas dan minuman dingin yang asam. Klien mengatakan
perutnya belum pernah sakit sampai diare seperti ini dan
tidak pernah di rawat di RS sebelumnya, namun klien
mengatakan ada anggota keluarga yang baru masuk RS
karena sakit perut sepertinya dan juga karena diare pada 2
minggu yang lalu. Tanda-tanda vital yang didapatkan setelah
pemeriksaan yaitu: TD 100/90mmHg, Nadi 89x/menit, RR
26x/menit, dan suhu 37,5 C .
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN PADANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PADANG
JLN. SIMP. PONDOK KOPI SITEBA NANGGALO PADANG TELP. (0751) 7051300 PADANG 25146

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

NAMA MAHASISWA : AMELIA ERMI JUWITA

NIM : 203310681
RUANGAN PRAKTIK : 201.3456

A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA

1. Identitas Klien
Nama : Tn.A
Umur : 34 TAHUN
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SI
Alamat : jalan panggagasan timur,jakarta selatan

2. Identifikasi Penanggung jawab

Nama :Ny.A
Pekerjaan : perawat
Alamat : jalan panggagasan timur,Jakarta selatan

Hubungan : anak kandung

3. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk

Tanggal Masuk : 9 februari 2020

No. Medical Record :201.3456
Ruang Rawat :IGD
Diagnosa Medik :diare
Yang mengirim/merujuk :anak kandung
 Alasan Masuk : klien mengalami keluhan sakit pada perut dan mengalami
diare selama 3 hari.

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Keluhan Utama Masuk : klien mengatakan sakit pada perutnya
sehinga sangat mengganggu dan mengalami diare selama 3 hari.

- Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) :

Klien mengatakan ia sudah BAB lebih dari 6x sejak tadi pagi,BAB
klien encer dan berlendir . menurut hasil observasi perawat menyatakan
badan klien teraba dingin dan berkeringat,bibir pucat dan kering,warna dan
bau feses khas. Tanda-tanda vital yang di dapatkan setelah pemeriksaan
yaitu: TD 100/90mmHg,Nadinnya 89x/menit,RR 26X/menit dan suhu
pasien yaitu 37,5 derajat celcius.

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu:saat di kaji lebih lanjut oleh perawat klien
mengatakan sebelum masuk RS klien sempat mengkonsumsi makanan
pedas dan minum dingin yang asam.klien mengatakan perutnnya belum
pernah sakit sampai diare seperti ini dan tidak pernah di rawat di RS
sebelumnnya.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga :klien mengatakan ada anggota keluarga

yang baru masuk RS karena sakit perut sepertinnya dan juga karena diare
pada 2 minggu yang lalu.

5. Kebutuhan Dasar
a. Makan
Sehat :klien mengatakan sebelum masuk RS klien sempat
mengonsumsi makanan pedas .
Sakit : saat di rumah sakit pasien makan dengan 1600 Kkal
makanan tidak pernah habis

b. Minum
Sehat :klien mengatakan sebelum masuk RS sempat
mengonsumsi minuman dingin yang asam

Sakit : pasien mengatakan selama di rumah sakit minum 3-5

gelas sehari sesuai anjuran dokter

c. Tidur
 Sehat: pasien mengatakan semasa sehat tidur 7 jam Dari mulai jam
22.00 WIB dan bangun pukul 05.00 WIB pasien tidur siang dari
jam 13.00 Hingga pukul 14.00 WIB

Sakit: semasa dirumah sakit,pasien tidur 5 jam Mulai dari jam

21.00 .pasien tidur siang 2 jam mulai pukul 13.00 hingga pukul
15.00 WIB dan saat malam hari pasien sering bangun karena
perutnnya yang terasa sakit karena diare dan juga bolak-balik
kamar mandi

d. Mandi
Sehat: pasien mengatakan semasa sehat mandi 2 kali Sehari yakni
mandi pagi dan mandi sore dapat dilakukan secara mandiri

Sakit: saat sakit pasien mandi dengan cara diseka Oleh keluarga
dan kadang-kadang di bantu Oleh perawat 2x sehari yakni pagi
dan sore

e. Eliminasi
Sehat: sehari BAB 2x sehari ,dengan konsistensi Lunak ,warna
kuning tua dan BAK Tn .A Sedikit 150-200 cc/24 jam, bau
khas ,warna kuning

Sakit: pasien BAB lebi dari 6x kali sejak tadi pagi . BAB pasien
encer dan berlendir ,warna dan Bau feses khas

f. Aktifitas pasien
Sehat: pasien mengatakan dapat melakukan aktivitasTanpa bantuan
orang lain semasa sehat

Sakit: segala aktivitas pasien dibantu oleh keluargaDan perawat.

Dan tidak dapat melakukan apapun sendiri,karena BAB yang
sering sehingga membuat aktifitasnnya sehari-hari menjadi terganu

6. Pemeriksaan Fisik
- Tinggi / Berat Badan :174 cm /65 kg
- Tekanan Darah :100/90 mmHg
- Suhu :37,50C
(Badan pasien teraba dingin dan berkeringat)
- Nadi :89 X / Menit
- Pernafasan :26 X / Menit
- Rambut : akar rambut normal dan lebat,tidak ada nyeri
sakit dan juga pasien tidak menunjukan tanda-tanda kekurangan gizi
- Telinga : bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu
Pendengaran dan juga tidak ada nya nyeri tekan
pada telinga dimana dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan garpu
tala
- Mata : mata siemetris,kondisi mata normal,tidak
menngalami Peradangan ,bulu mata tidak rontok,dan sclera juga normal
yakni bewarna putih dan konjungtiva mata juga normal yakni bewarna
pink.
- Hidung : septum nasi tidak mengalami
pembengkakan ,meatus,tidak adannya lesi dan sumbatan pada hidung,dan
hidung juga tidak mengalami pembengkakan serta nyeri tekan,dan juga
tidak ada pendarahan pada rongga hidung dan saat pasien bernafas juga
tidak berat.
- Mulut : bibir pucat dan kering ,
- Leher : bentuk leher simetris, kelenjar tiroid
normal.integritas kulit baik,dan juga tidak ada pembesaran kelenjar limfe
- Toraks : I : bentuk simetris,tidak ada tanda-tanda
distress pernafasan dan juga tiidak ada mengalami ikterik/sianosis
P: getaran antara sisi kanan dengan sisi kiri
sama saat bernafas,tidak adannya lesi dan nyeri pada toraks
P: suara nafas normal
A: bunyi nafas vesikuler,bunyi jantung normal

- Abdomen : I : tidak ada luka/lesi,dan perut mengalami

edema,tidak terdapat ostomy dan juga tidak terjadi pelebaran vena
 P: terdengat suara thympani
P: turgor kulit,abdomen lunak,ada nyeri tekan
A: bising usus hiperaktif (10-32 kali bunyi
permenit)
- Kulit : terasa dingin dan berkeringat
- Ekstremitas : Atas : jari lengkap,tonus otot
515,integritas kulit baik dan tidak ada tanda-tanda jari tabuh ,aliran
darah kuku akan kembali < 2 detik.
Bawah : jari lengkap,tonus otot 515,tidak
adannya udem pada punggung kaki.
7. Data Psikologis
Status emosional : pasien selama di rumah sakit tidak mengalami
gangguan emosional
Kecemasan : pasien selama di rawat di rumah sakit selalu cemas
Tentang kesembuhan penyakitnnya ,dan takut
penyakit yang dialami akan semakin parah

Pola koping : pasien selama sakit merasa cemas terhadap

penyakit yang
Ia derita. Bila ada kendala permasalahan yang tidak
dapat
Diselesaikan sendiri ,pasien akan meminta bantuan
orang lain
(keluarga atau perawat)

Gaya komunikasi : cukup baik dalam berbahasa indnesia,dan pasien

juga tidak marah-marah dalam berbicara

Konsep Diri :Tn.A mengatakan bahwa pada sat ini ia menerima

dan
Menyerahkan keadaan sakitnnya kepada tuhan.Ia
juga selalu
 Berharap agar diberi umur panjang dan cepat sehat
kembali
8. Data Ekonomi Sosial : pasien sebelum di rawat dirumah sakit
berprofesi
Sebagai pengemas minuman di sebuah industry
Minuman kaleng

9. Data Spiritual : pasien mnegatakn sebelum di rawat dirumah

sakit ia rajin
Sholat,dan tidak pernah menyerah dan selalu
percaya
Adannya tuhan disisinnya.dan selalu yakin
banhwa allah akan memberikan kesembuhan padannya.
10. Lingkungan Tempat Tinggal
Tempat pembuangan kotoran : Tn.A mengatakan tempat
pembuangan
Kotoran atau tempat septic tenk
terletak
Di belakang rumahnnya

Tempat pembuangan sampah : Tn.A mengatakan tempat

pembuangan
Sampah nya terletak agak dekat dari
rumahnnya

Pekarangan : Tn.A mengatakan pada perkarangan

Rumahnnya terlihat seperti pada
umumnya.
Yang di tumbuhi pohon kecil dan
bunga
 Sumber air minum : Tn.A mengatakn sumber air minum
keluarga
Mereka didapat dari sumur yang di
buat
Di dalam rumah

Pembuangan air limbah : Tn.A mengatakn tidak

terdapatnnya
Disekitaran rumahnnya tempat
pembuangan
Air limbah

11. Pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pria Wanita
09-feb- hemoglobin 3 d/dl 14-18 d/dl 15-18d/dl
2020
10-feb- feses 500 Gr/hari 100-300 gr/hari 200-250
2020 gr/hari
09-feb- Total protein 5,4 g/dl 6,6-8,7g/dl 6,6-8,7 g/dl
2020
09-feb- leukosit 11,99 /mm*3 5000-10000/ 500-1000/
2020 mm*3 mm*3
09-feb- albumin 2,6 g/dl 3,8-5,0g/dl 4-5,0g/dl
2020
09-feb- Ureum darah 208 Mg/dl 10,0-50,0 10,0-50,0
2020 Mg/dl Mg/dl
10-feb- natrium 133 Mmol/I 136-145 137-
2020 Mmol/I 145Mmol/I

a. Pemeriksaaa Diagnostik :
 - Pemeriksaan Radiologi : foto rontgen,ST
scan dan MRI pada bagian abdomen pasien

12. Program Terapi Dokter

No Nama Obat Dosis Cara
1 Loperamide Dewasa: dosis awal 4 Telan obat secara
mg diberikan setelah utuh dengan segelas
BAB, dilanjutkan air, atau minum
dengan 2 mg setiap dengan banyak air
kali selesai BAB, yang mengandung
dosis maksimal 16 banyak elektrolit
mg/hari
2 Lodia 2 mg Dewasa: 2 tablet, Diminum secara
kemudian 1 tablet peroral
habis diare.maksimal
8 tablet/hari
3 attapulgite Dewasa: 2 tablet Gunakan segelas air
setiap selesai untuk menelan tablet
BAB.dosis maksimal secara utuh, jangan
adalah 12 tablet dalam menghancurkan ,men
sehari gunyah tablet karena
dapat meningkatkan
efek samping

13. Catatan Tambahan : pasien diharapkan untuk cukup istirahat yang baik,agar
cepat
Kembali pulih serta hindari dulu mengonsumsi makanan
pedas dan minuman dingin yang asam,serta perlu banyak
meminum air yang
Banyak mengandung elektrolit guna mengganti cairan yang
hilang
__________, ___________________
Mahasiswa,

( AMELIA ERMI JUWITA )

 NIM : 203310681

ANALISA DATA

NAMA PASIEN :Tn.A

NO. MR : 201.3456

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS: perubahan air dan Diare

a. Pasien menyatakan ia makanan
sudah BAB lebih dari 6x
sejak tadi pagi
b. BAB klien encer dan
berlendir
DO:
a. TD100/90 mmHg
b. Nadi 89x/menit
c. RR 26x/menit
d. Suhu 37,5 C
e. Perawat mengatakan
badan pasien teraba
dingin dan
berkeringat,bibir pucat
dan kering,warna dan bau
feses khas

Dari buku SDKI

DS:minor
a. Pasien mengatakan
perutnnya terasa sakit
DO: mayor
a. Defekasi lebih dari tiga
 kali dalam 24 jam
b. BAB pasien encer dan
berlendir

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn.A

NO. MR :201.3456

Tanggal No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda

Muncul Teratasi Tangan

9 februari 1 Diare berhubungan dengan perubahan air dan 11

makanan dibuktikan dengan keluhan sakit pada
2020 perut, sudah BAB lebih dari 6x sejak tadi pagi, februari
BAB klien encer dan berlendir,badan pasien
teraba dingin dan berkeringat, bibir pucat dan 2020
kering , warna dan bau feses khas, TD
100/90mmHg, Nadi 89x/menit, RR 26x/menit,
dan suhu 37,5 C .

PERENCANAAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn.A

NO. MR :201.3456

Perencanaan
Diagnosa
N
Keperawata
o Tujuan Intervensi
n
( SLKI) ( SIKI )
1 Diare Setelah dilakukan Menajemen diare
berhubungan intervensi keperawatan OBSERVASI
dengan selama 3x 24 jam maka  Identifikasi penyebab diare
perubahan air diare yang berhubungan
 Identifikasi riwayat pemberian
dan makanan dengan perubahan air
makan
dibuktikan dan makanan di
 Monitor
buktikan dengan sakit
dengan warna,volume,frukensi,dan
pada perut ,pengeluaran
keluhan sakit konsistenssi tinja
feses yang sering ,encer
pada perut  Monitor tanda dan gejala
dan berlendir pada
,sudah BAB hypovolemia
pasien membaik,
lebih dari 6x  Monitor jumlah pengeluaran
sejak tadi
 pagi, BAB dengan kriteria hasil: diare
klien encer  Monitor keamanan penyiapan
dan  Control makanan
berlendir,bad pengeluaran TARAPEUTIK
an pasien feses  Berikan asupan cairan oral
teraba dingin meningkat
 Pasang jalur intravena
dan  Nyeri
 Ambil sempel darah untuk
berkeringat, abdomen
pemeriksaan darah lengkap dan
bibir pucat menurun
elektrolit
dan kering ,  Konsistensi
 Ambil sempel feses untuk kultur
warna dan feses
EDUKASI
bau feses membaik
 Anjurkan makanan porsi kecil
khas, TD  frukensi
dan sering secara bertahap
100/90mmHg defekasi
 Anjurkan menghindari makanan
, Nadi membaik
pembentuk gas,pedas dan
89x/menit,  Keluhan
mengandung laktosa
RR defekasi
 Anjurkan melanjutkan pemberian
26x/menit, lama dan
ASI
dan suhu 37,5 sulit
KOLABORASI
C menurun
 Kolaborasi pemberian obat
 Peristaltic
antimotilitas(mis.loperamide,dife
usus
noksilat)
mambaik
 Kolaborasi pemberian obat
antispasmodic(mis.papaverin,me
beverine dan ekstak belladonna)
 Kolaborasi pemberian obat
pengeras
feses(mis.atapulgit,smektit,kaolin
-pektin)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :Tn.A

NO. MR :201.3456

Hari Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi

/Tgl Keperawatan Keperawatan Paraf
( SOAP )
9 Diare Dilakukan pada Dilakukan pada tgal 9-
februari berhubungan februari 2020 jam
2020 dengan
tanggal 9-februari 14.30
perubahan air 2020 jam 13.30 S: pasien mengatakan
dan makanan 1. Menjelaskan perutnnya terasa sakit
dibuktikan serta BABnya encer
 dengan keluhan tentang penyakit dan berlendir
sakit pada O:pasien merasakan
perut, sudah
diare dan sakit pada perutnnya ,
BAB lebih dari penyebabnya serta BAB nya encer
6x sejak tadi kepada pasien dan dan berlendir ,badan
pagi, BAB klien teraba dingin dan
klien encer dan keluarga berkeringat,bibir pucat
berlendir,badan 2. Mengobservasi dan kering
pasien teraba dengan cara A: diare belum teratasi
dingin dan karena keluhan
berkeringat, mengukur defekasi lama dan sulit
bibir pucat dan pergerakann cairan masih cukup
kering , warna meningkat,kontrol
dan bau feses
di dalam tubuh pengeluaran feses
khas, TD yang melalui menurun,nyeri
100/90mmHg, tempat cairan abdomen cukup
Nadi meningkat,konsistensi
89x/menit, RR 3. Menngobservasi feses
26x/menit, dan bentuk dan warna memburuk ,peristaltik
suhu 37,5 C feses usus memburuk.
P: intervensi
4. Menghitung asupan dilanjutkan dengan
cairan di dalam pemberian obat
10 Diare pengeras fese jenis
februari berhubungan
tubuh antalpulgit dengan
2020 dengan 5. Memberikan asupan segelas air untuk
melabsorpsi cairan oral menelannya secara
dan perubahan utuh serta serta
air dan 6. Memberikan kembali
makanan dukungan spiritual mengobservasi bentuk
dibuktikan dan dan warna feses untuk
dengan keluhan melihat apakah ada
sakit pada mendokumentasika kemajua
perut, sudah n segala tindakan
BAB lebih dari
6x sejak tadi
pagi, BAB
klien encer dan
berlendir,badan
pasien teraba
dingin dan
berkeringat,
bibir pucat dan 1. Menjelaskan S:pasien mengatakan
kering , warna perutnnya yang terasa
dan bau feses tentang penyakit sakit perlahan
khas, TD diare serta membaik,serta BAB
100/90mmHg, nya sudah tidak terlalu
penyebabnnya
Nadi encer dan berlendir
89x/menit, RR kepada pasien dan O: sakit perut pada
26x/menit, dan keluarga pasien perlahan-lahan
suhu 37,5 C telah membaik BAB
2. Mengobservasi nya sudah tidak terlalu
dengan cara encer dan
mengukur berlendir,badan klien
perlahan-lahan tidak
 pergerakan cairan dingin lagi dan
11 berkeringat,bibir
februari
di dalam tubuh perlahan tidak pucat
2020 Diare yang melalui dan kering lagi
berhubungan tempat cairan A: diare belum teratasi
dengan dengan sempurna
melabsorpsi 3. Mengobservasi P:intervensi
dan perubahan bentuk dan warna dilanjutkan
air dan feses
makanan
dibuktikan 4. Menghitung asupan
dengan keluhan cairan di dalam S: pasien mengatakan
sakit pada perutnnya yang sakit
perut, sudah
tubuh sekarang sudah tidak
BAB lebih dari 5. Kolaborasi terasa sakit lagi ,serta
6x sejak tadi pemberian obat BAB nya sudah
pagi, BAB kembali normal seperti
klien encer dan pengeras feses biasa
berlendir,badan 6. Memberikan O:pasien yang tampak
pasien teraba dukungan spiritual sakit pada perutnnya
dingin dan sudah membaik
berkeringat, dan sepenuhnnya, BAB
bibir pucat dan mendokumentasika nya sudah tampak
kering , warna normal seperti
dan bau feses
n segala tindakan biasannya,badan klien
khas, TD teraba normal dan
100/90mmHg, tidak berkeringat
Nadi lagi,bibir sudah
89x/menit, RR normal kembali
26x/menit, dan A: diare sudah teratasi
suhu 37,5 C P: intervensi
dihentikan

1. Menjelaskan
tentang penyakit
diare serta
penyebabnya
kepada pasien dan
keluarga
2. Mengobservasi
dengan cara
mengukur
pergerakan cairan
di dalam tubuh
yang melalui
tempat cairan
3. Mengobservasi
 bentuk dan warna
feses
4. Menghitung asupan
cairan di dalam
tubuh
5. Anjurkan
menghindari
makanan
pembentuk
gas ,pedas dan
mengandung
laktosa
6. Mendokumentasika
n segala tindakan