FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN

Versi 1

Tanggal 15 Februari 2022

Tanggal Pengajuan User : 01 Agustus 2022

Nama : Harianto Taro Sembiring
NIP : 19970502 201903 1 002
Jabatan : Staf Puskesmas Bawan
Nama Fasyankes/Dinkes : UPT Puskesmas Bawan
Kode Fasyankes/Dinkes : 1060382
Kategori User* : Puskesmas
Alamat : Jln. Panatau No.128
Kabupaten/Kota : Kabupaten Pulang Pisau
Provinsi : Kalimantan Tengah
No. Telepon Fasyankes/Dinkes :
 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN

Versi 1

Tanggal 15 Februari 2022

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 Harianto Taro 6203060205970002 082153749394 Taro.harianto72@gmail
Sembiring Com
2
3
dst

Pemohon,
 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN

Versi 1

Tanggal 15 Februari 2022

(Harianto Taro Sembiring)

Menyetujui,

Atasan Pemohon
Kepala UPT Puskesmas Bawan

( dr.Abraham)

*) Coret yang tidak perlu

 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN

Versi 1

Tanggal 15 Februari 2022

Keterangan: