TATA NASKAH

STARKES

6 Juni 2022

dr Ridha Wahyutomo M.Arch, SpMK, FISQua

 BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

“Tata naskah rumah sakit juga mengacu pada

Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia
(ANRI) nomor 2 tahun 2014 Tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas. Peraturan ANRI tersebut diacu oleh
Kementerian Kesehatan RI dan dituangkan dalam
Peraturan Menteri Kesehatan bomor 14 tahun 2017.
Bagi rumah sakit yang memiliki tata naskah sendiri
maka dipersilahkan untuk diatur”
 MUQADDIMAH
Bismillahirrahmaanirrahiim.
Segala puji bagi Allah Subhanahu Wa Ta’ala, kami memujinya, memohon
pertolongan dari-Nya dan mohon ampun kepada-Nya. Kami berlindung kepada Allah
Subhanahu Wa Ta’ala dari kejahatan diri dan keburukan perbuatan kami. Barang siapa
yang diberi petunjuk oleh Allah, maka tidak ada orang yang mampu menyesatkannya.
Dan barang siapa yang disesatkan oleh Allah, maka tidak ada orang yang mampu
memberikan petunjuk kapadanya. Saya bersaksi, bahwa tidak ada Tuhan yang berhak
disembah melainkan Allah yang tiada sekutu bagi-Nya. Saya bersaksi, bahwa Muhammad
adalah hamba dan utusan Allah. Semoga Allah melimpahkan salam dan shalawat
kepadanya.
Tata naskah merupakan salah satu hal yang penting bagi berjalannya rumah sakit.
Alhamdulillah sebuah tulisan sederhana mengenai beberapa hal tentang tata naskah telah
tersusun untuk memberikan pengertian tentang pentingnya ketertiban terhadap peraturan
perundangan, juga memberikan pemahaman, serta sebagai bekal bagi para pejuang mutu
yang niat hidupnya untuk pelayanan dan keselamatan pasien.
 PENDAHULUAN

Rumah sakit merupakan sebuah bentuk organisasi instansi yang dalam

perjalananya membutuhkan regulasi dengan tujuan menata seluruh proses kerja dengan
baik dan benar sesuai peraturan dan perundang-undangan. Sehingga dalam proses
menjalankan rumah sakit tidak hanya berbicara masalah keuntungan saja, namun harus
melibatkan aspek keilmuan dan aspek ketertiban hokum.
Regulasi yang disusun harus berpijak pada peraturan perundang-undangan yang
terbaru dan masih berlaku. Hal yang paling penting dalam pembahasan regulasi adalah
kepatuhan implementasi terhadap regulasi. Seringkali rumah sakit, terutama manajemen
mengejar “kelengkapan” regulasi dengan pamrih atas nama akreditasi, sehingga proses
akreditasi yang dilaksanakan hanya sebatas seremonial bahkan sandiwara belaka, tanpa
meninggalkan jejak sebagai sebuah sistem dan budaya pelayanan rumah sakit.
Menyadari hal tersebut maka dalam akreditasi KARS tidak hanya melacak
akreditasi dalam bentuk ketersediaan regulasi semata namun dikupas juga persoalan
dokumen, observasi, wawancara, simulasi, dan konfirmasi. Hal inilah yang dikemas
dalam sistem REDOWSKO. Berangkat dari konsep REDOWSKO tersebut, maka rumah
sakit melakukan standar proses suatu aktifitas di rumah sakit baik terkait pelayanan
maupun non pelayanan pasien. Standar proses sendiri merujuk pada proses membangun
sistem. Contoh standar proses misalnya asesmen pasien, kerja sama dengan laboratorium,
merujuk pasien, dan contoh-contoh lainnya.
Dengan terbangunnya standar proses maka akan tercipta tata kelola rumah sakit
dan tata kelola klinis yang baik.
Pemenuhan terhadap standar pun telah ditata oleh KARS dengan mengacu
SEMILA (Standar, Elemen penilaian, Maksud dan tujuan, Instrumen, Link, dan
Acuan peraturan perundang-undangan)
Dalam akreditasi, teknik yang dilakukan adalah Tracking atau Telusur, bukan
Tracing (Mengusut).
 DASAR TATA NASKAH

Tata naskah didefinisikan sebagai pengaturan informasi tertulis (naskah) yang

mencakup pengaturan segala hal terkait naskah misalnya pengaturan jenis kertas, format
halaman, pengamanan naskah, distribusi, penyimpanan, dan media komunikasi.
Dalam penyusunan tata naskah juga berpijak pada peraturan perundangan yaitu
Undang-undang nomor 15 tahun 2019 yang merupakan pembaruan Undang-undang
nomor 12 tahun 2011.
Selain mengacu pada Undang-undang tersebut, tata naskah rumah sakit juga
mengacu pada Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia (ANRI) nomor 2
tahun 2014 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas. Peraturan ANRI tersebut diacu oleh
Kementerian Kesehatan RI dan dituangkan dalam Peraturan Menteri Kesehatan bomor 14
tahun 2017.
Sehingga tampak pula bahwa peraturan perundang-undangan memiliki hierarki
yang tersusun urut dari tertinggi sampai rendah, meliputi:
1. UUD Tahun 1945 5. Perpres
2. TAP MPR 6. Perda Provinsi
3. UU/PERPU 7. Perda Kabupaten/Kota
4. PP
Tata naskah yang ada di rumah sakit ada dua macam, yaitu yang merupakan
produk hukum dan bukan merupakan produk hukum. Tata naskah yang merupakan
produk hukum contohnya, Peraturan Direktur, Keputusan Direktur, Instruksi Direktur,
Surat Edaran Direktur, SPO, Perjanjian, dan lain-lain.
Adapun yang bukan merupakan produk hukum misalnya, Surat Keterangan, Surat
Perintah, Surat Izin, Surat Kuasa, Surat Undangan, Surat Panggilan, Memo,
Pengumuman, dan sebagainya.
Penetapan regulasi di rumah sakit hanya menggunakan Peraturan ataupun
Keputusan.
 Peraturan merupakan naskah dinas yang berlaku dan mengikat secara umum. Sifat
dari peraturan adalah mengatur sebuah proses yang secara spesifik mengatur Pedoman
dan Panduan. Misalnya, Peraturan Panduan Antibiotik dan Peraturan Pedoman
Antibiotik.
Sedangkan Keputusan merupakan naskah dinas yang bersifat menetapkan suatu
hal tanpa bersifat mengatur. Misalnya Keputusan Tentang Penetapan Tim Ponek.
Regulasi di rumah sakit harus dipastikan formatnya sesuai tata naskah, tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan, dan memiliki referensi. Regulasi di
rumah sakit bisa berbentuk Kebijakan saja, Kebijakan dan Pedoman/Panduan yang
diletakkan sebagai lampiran, maupun bentuk lengkap (ada Kebijakan, Pedoman,
Panduan, dan Stadar Prosedur Operasional/SPO ).
Regulasi tersebut ada yang merupakan Regulasi Organisasi RS, Regulasi Unit
Kerja, dan Regulasi Lintas Unit. Setiap regulasi ini memiliki ketentuan masing-masing.
Regulasi RS merupakan regulasi yang berlaku secara umum di rumah sakit. Regulasi
Organisasi RS meliputi:
1. Organisasi Pemilik (TKRS 1 EP 2), tertuang dalam AD/ART
2. Organisasi RS (TKRS 1 EP3, TKRS 8 EP1), dimana pemilik menentukan
dalam bentuk SOTK (Struktur Organisasi dan Tata Kerja) yang ditetapkan
dalam Corporate By Laws. Regulasi structural terkait jabatan manajerial ada
di SOTK.
3. Organisasi unit kerja (TKRS 9 EP 1)
4. Organisasi komite/tim
Regulasi unit kerja harus ada sesuai TKRS (Tata Kelola Rumah Sakit) Standar 9
mengenai pedoman pengorganisasian, Standar 10 mengenai pedoman pelayanan, dan
Standar 11 mengenai pemilihan indikator mutu unit.
Adapun Regulasi Lintas Unit melibatkan beberapa unit misalnya hal tentang
rujukan yang melibatkan IGD, Rawat Inap, dan Rawat Jalan.
 KEBIJAKAN

Kebijakan merupakan rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis besar dan
dasar rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak. Di
dalam kebijakan ini termuat pasal-pasal. Kebijakan merupakan penetapan pimpinan RS
pada tingkat strategis/garis besar yang mengikat. Untuk penjabarannya perlu disusun
pedoman atau panduan dan standar prosedur operasional. Ditetapkan dengan keputusan
direktur RS.
Format Kebijakan tersusun atas:
1. Pembukaan
2. Diktum
3. Batang tubuh
4. Kaki

1. Pembukaan tersusun atas

a. Judul : Peraturan/Keputusan Direktur RS tentang Kebijakan pelayanan X
b. Nomor : sesuai dengan nomor surat peraturan/keputusan di RS.
c. Jabatan pembuat peraturan/keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
d. Konsiderans
▪ Konsiderans Menimbang: uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan/keputusan.
▪ Konsiderans Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan/keputusan tersebut.
2. Diktum
a. Diktum Memutuskan
b. Diktum Menetapkan
c. Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul (kepala)
3. Batang Tubuh
a. Memuat semua substansi peraturan/keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
i. KESATU :
ii. KEDUA :
iii. dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
4. Kaki
Bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan
penetapan peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri
atas:
• tempat dan tanggal penetapan
• nama jabatan
• tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani
 PEDOMAN dan PANDUAN

Pedoman merupakan naskah dinas yang memuat acuan bersifat umum, yang perlu
dijabarkan dalam petunjuk operasional atau teknis. Selain itu Pedoman didahului oleh
sebuah Kebijakan.
Pemberlakuan sebuah Pedoman dituangkan dalam bentuk Peraturan dan
dituliskan sebagai Lampiran. Walaupun ada proses pemberlakuan, namun jangan
menuliskan kata PEMBERLAKUAN dalam Peraturan yang memberlakukan sebuah
Pedoman.
Bila ada pedoman dari kemenkes, maka rumah sakit wajib mengacu kepada
pedoman tersebut. Pedoman harus dilakukan evaluasi minimal 2-3 tahun sekali.
Hal yang harus diingat setiap unit tak perlu membuat Pedoman Pelayanan, namun
semua unit kerja memiliki Pedoman Pengorganisasian.
Format Pedoman Organisasi Unit Kerja
BAB I : Pendahuluan
BAB II : Gambaran Umum RS
BAB III : Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV : Struktur Organisasi RS
BAB V : Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI : Uraian Jabatan
BAB VII : Tata Hubungan Kerja
BAB VIII : Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX : Kegiatan Orientasi
BAB X : Pertemuan/rapat
BAB XI : Pelaporan
• Laporan Harian
• Laporan Bulanan
• Laporan Tahunan
 Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I : Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Tujuan
c. Ruang Lingkup Pelayanan
d. Batasan Operasional
e. Landasan Hukum
BAB II : Standar Ketenagaan
a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
b. Distribusi Ketenagaan
c. Pengaturan Jaga

BAB III : Standar Fasilitas

a. Denah Ruang
b. Standar Fasilitas
BAB IV : Tata Laksana Pelayanan
BAB V : Logistik
BAB VI : Keselamatan Pasien
BAB VII : Keselamatan Kerja
BAB VIII : Peningkatan Mutu
BAB IX : Penutup

Format Pedoman Pelayanan Unit Pelayanan

BAB I : Pendahuluan
BAB II : Standar Ketenagaan
BAB III : Standar Fasilitas
BAB IV : Tata Laksana Pelayanan
BAB V : Logistik
BAB VI : Keselamatan Pasien
BAB VII : Keselamatan Kerja
BAB VIII : Pengendalian Mutu
BAB IX : Penutup
 Untuk Pedoman Kerja format bisa dilihat di Lampiran II PMK 27 Tahun 2017
Tentang PPI.

Panduan didefinisikan sebagai petunjuk melakukan suatu kegiatan dan mengatur

satu jenis kegiatan. Bila ada panduan dari kemenkes, maka rumah sakit wajib mengacu
kepada panduan tersebut. Panduan harus dilakukan evaluasi minimal 2-3 tahun sekali.

Format Panduan Pelayanan Rumah Sakit

BAB I : Definisi
BAB II : Ruang Lingkup
BAB III : Tata Laksana
BAB IV : Dokumentasi
 STANDAR PROSEDUR OPERASI

Merupakan perangkat instruksi atau langkah-langkah yang dibakukan untuk

menyelesaikan proses kerja tertentu. Istilah lain: SOP, SPO, Protap, IK, prosedur kerja,
prosedur tindakan, prosedur penatalaksanaan, dan juknis. Jika ditilik sesuai UU No
44/2009 tentang RS disebut sebagai SPO.
Format SPO merupakan format minimal, dapat diberi tambahan materi misalnya
nama penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO, dll, namun tidak boleh mengurangi item-
item yang ada di SPO.

Format SPO
Nama RS dan Logo Judul SPO
No. Dokumen No. Revisi Halaman
SPO Tanggal Terbit Ditetapkan:
Direktur RS
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit Terkait

Pada kolom “Penjelasan” atau “definisi” dijelaskan tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
Kolom “Tujuan” berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Perlu
dicantumkan kata kunci yaitu ”Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ............”
Sedangkan kolom “Kebijakan” berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang
menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari
kebijakan terkait.
Uraian langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu
dituliskan pada kolom “Prosedur”.
 Adapun kolom “Unit terkait” berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.

Syarat penyusunan sebuah SPO:

• Mengidentifikasi kebutuhan
• SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh
unit kerja tersebut
• SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan
• Harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan
mengapa.
• Subyek, predikat dan obyek harus jelas.
• SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
• SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan.
• Semua SPO harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS.
• Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji
coba
• Sosialisasi dan pelatihan khusus

Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali,

evaluasinya dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
• Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
• Adanya perkembangan IPTEK
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
• Adanya perubahan fasilitas
 PROGRAM KERJA dan RENCANA KEGIATAN

Adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci yang
dipergunakan untuk mencapai tujuan organisasi. Harus ada kejelasan langkah
pelaksanaan kegiatan, kejelasan siapa pelaksana kegiatan, dan kejelasan sasaran, tujuan
dan waktu pelaksanaan kegiatan. Format penulisan minimal, boleh ditambah tetapi tidak
boleh dikurangi.
Program disusun dalam bentuk kerangka acuan kerja (TOR: term of reference,
adalah sebuah dokumen yang wajib dimuat oleh tim project management sebelum
berjalannya sebuah projek).
Program ditanda tangani oleh kepala unit kerja dan direktur RS, namun tanpa
disertai Keputusan.

Format Program Kerja

1. Pendahuluan
➢ Berisi hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan program.
2. Latar belakang
➢ Merupakan justifikasi atau alasan mengapaprogram tersebut disusun.
➢ Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
➢ Tujuan umum adalah tujuan program secara garis besar, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci.
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
➢ Merupakan langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga
tercapainya program tersebut.
5. Cara melaksanakan legiatan
➢ Merupakan metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
6. Sasaran
➢ Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan program
7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
➢ Merupakan perencanaan waktu pelaksanaan langkah-langkah kegiatan program.
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
➢ Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi dalam kurun waktu tertentu, sehingga
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
➢ Pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
➢ Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan
➢ Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu
(kapan) laporan harus diserahkan sera kepada siapa saja laporan tersebut harus
ditujukan.
➢ Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi
yang ditulis di dalam kerangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
Format Rencana Kegiatan Unit Pelayanan
A. SDM
• Kebutuhan SDM
• Orientasi
• Pendidikan dan Pelatihan
• Evaluasi kinerja SDM
B. Fasilitas
• Pemeliharaan
• Penggantian/penambahan/investasi
C. Mutu
D. Upaya Keselamatan
E. Pengembangan Pelayanan
F. Monitoring Dan Evaluasi
G. Rapat
H. Laporan
 REGULASI KOMITE/TIM

Komite atau tim yang ada di rumah sakit memiliki beberapa regulasi, yaitu:
1. Penetapan Komite atau Tim, yang ditetapkan dengan keputusan direktur
2. Pedoman Kerja Komite atau Tim, yang ditetapkan dengan peraturan.
3. Program Kerja Komite atau Tim, yang ditetapkan oleh direktur tanpa
keputusan.
Dokumen Komite atau Tim meliputi: Penetapan Komite atau Tim, Pedoman
Kerja, Program, dan Laporan. Contoh Pedoman Kerja Komite atau Tim bisa dilihat dalam
Lampiran ke-2 dari PMK nomor 27 tahun 2017 mengenai Pedoman Manajerial
Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Komite atau Tim tidak perlu membuat Pedoman Pengorganisasian. Akan tetapi
sebuah Komite atau Tim harus memiliki Program Komite atau Tim.
Format Program Komite atau Tim
A. Monitoring Dan Evaluasi
B. Rapat
C. Pelatihan:
• Anggota Komite/Tim
• Staf Rs
D. Orientasi
• Karyawan Baru
• Peserta Didik
E. Supervisi
F. Evaluasi Dan Usul Regulasi
G. Evaluasi Capaian Mutu
H. Sosialisasi/Diseminasi
I. Laporan
 DOKUMEN BUKTI

Bukti pelaksanaan pelatihan meliputi TOR, Undangan, daftar hadir, materi,

laporan, evaluasi, dan sertifikat.
Bukti pelaksanaan orientasi khusus meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi peserta,
laporan pelaksanaan orientasi.
Bukti pelaksanaan orientasi umum meliputi TOR, daftar hadir, materi dan
narasumber meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi
peserta, laporan pelaksanaan orientasi.

Format Tabel Orientasi Staf Baru

PROGRAM ORIENTASI PEGAWAI BARU
HARI KE MATERI WAKTU METODA PENANGGUNG
JAWAB

Dikenal juga Bukti Langsung yang meliputi Bukti Supervisi dan Bukti Rapat.
Kegiatan supervise dibuktikan dengan Bukti Pelaksanaan Supervisi dan Bukti Check List.
Adapun Bukti Rapat dibuktikan dengan Undangan, Daftar Hadir, dan Notulen.

Format Tabel Notulen Rapat

NOTULEN RAPAT
HARI, TANGGAL BULAN TAHUN
NO. POKOK BAHASAN KEPUTUSAN KETERANGAN