tanggal Jam masuk

NAMA
no resep RESEP
jam regis RUANGAN Jam serah

No. RM Tgl Lahir

Nama Pasien Usia
Nama KK Jenis Kel.
No. BPJS Alamat
Diagnosis

Tanda Vital suhu …...... °C BB …..........kg

RR ….....R/mnt TB …..........cm
Nadi ........x/mnt Lingkar perut ….....cm
Tensi….......mmHg Lingkar kepala …....cm
Alergi obat
Pemeriksa
No. SIP/TTD
paraf

MEDIKASI

TELAAH RESEP
resep terbaca tepat rute pemberian
tepat identitas tepat waktu pemberian
bentuk&kekuatan duplikasi
dosis & jumlah interaksi obat
ketersediaan Cara Minum Obat
tepat obat Efek Samping Obat
tepat dosis Penyimpanan Obat
INFORMASI OBAT
Nama&sediaan Efek Samping Obat
Dosis&cara pakai Penyimpanan
Indikasi Stabilitas
Kontra Indikasi Tanda Tangan Penerima,
Timbang Kemas Serah
paraf paraf paraf
( )