ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NY “S“ USIA 29 TAHUN

PI A0 1 HARI POST PARTUM SPONTAN DENGAN PEB

DI RSUD KAB POLEWALI MANDAR
TANGGAL 19 DESEMBER 2021

I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

No Register : 11-23-74
Tanggal masuk RS : 18 Desember 2021, pukul 08.30 wita
Tanggal pengkajian : 19 Desember 2021, pukul 13.10 wita
Nama pengkaji : Pirawati
A. Identitas istri/Suami
Nama : Ny “S” / Tn ‘’A’’
Umur : 29 tahun / 30 tahun
Nikah : 1 kali ± 18 tahun
Suku : Toraja / toraja
Agama : Kristen / Kristen
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / Honorer
Alamat : Mamasa
B. Riwayat Persalinan Sekarang
Ibu darang dengan rujukan dari puskesmasa dengan GII PI A0
hamil 39 minggu 3 hari dengan hipertensi tekanan darah
178/100 mmhg protein urin positif 2 ibu mengatakan perutnya
terasa mules sejak tanggal 18 Desember 2021 pukul 07.00 wita
pasein mengatakan ada keluar lendir dan darah sejak jam
09.00 wita dan keluar air sedikit sejak pukul 17.30 wita tanggal
18 Desember lalu di bawah ke RSUD Polewali mandar dan
masuk di ruangan bersalin ponek di ruangan bersalin ibu
mendapatkan tindakan infus RL + MgS04 pada jam 17.40 wita
dan tanggal 18 Desember 2021 bayi lahir spontan tidak ada
 penyulit dalam persalinan jenis kelamin perempuan berat
badan 3800 gram panjang badan 50 cm plasenta lahir lengkap
pada tanggal 18 Desember 2021 pukul 18.30 wita ibu di pindah
ke ruang nifas sakura dengan ku baik tekanan darah 150/90
mmhg,sudah terpasang infus RL + Mgso4 20 tpm.
C. Tinjauan Buku KIA
Kehamilan kedua dan tidak pernah abortus hari pertama dan
haid terakhir (HPHT) tanggal 15 Desember 2021 hari taksiran
persalinan (HTP) tanggal 20 Desember 2021 pergerakan janin
pertama kali di rasakan sejak bulan juni 2021 dan masih aktif
sampai sekarang status imunisasi TT2,lingkar lengan Atas 27
cm,tinggi badan 165 cm berat badan 69 kg ibu memeriksa
kehamilannya sebanyak 5 kali dan tidak ada riwayat alergi
makanan ataupun obat-obatan dan tidak pernah mengalami
nyeri perut hebat selama kehamilannya.
D. Riwayat Reproduksi
1. Riwayat Haid
Menarche pada umur 14 tahun lamanya 5-7 hari siklus haid
28 hari tidak pernah mengalami nyeri perut hebat saat haid
hari ke 1-3 mengalami premestrual syndrome seperti
perubahan emosi yang sering marah dan muncul jerawat
pada wajah 1-2 minggu sebelum hari pertama haid seperti
bulannya.
2. Riwayat Ginekologi
Tidak ada riwayat gangguan kesehatan system reproduksi
E. Pola Kebutuhan Sehari-hari
1. Nutrisi : Ibu manan 3 kali dalam sehari dengan jenis
makanan nasi,ikan,sayur, dan di selinggi dengan buah-
buahan serta minum air ± 5 gelas selama post partum
2. Eliminasi : BAK 3 kali dan belum pernah BAB
3. Istirahat : Ibu tidur ± 7 jam selama post partum
 4. Personal hygiene : Ibu belum pernah mandi selama post
partum
F. Data Psikososial,Spiritual Dan Ekonomi
Ibu dan keluarga sangat senang atas kelahiran bayinnya dan
dapat beradaptasi dengan lingkunagannya,hubunggan
ibu,suami dan keluarga baik,ibu selalu berdoa agar bayinnya
selalu di beri kesehatan,penghasilan suami cukup untuk
memenuhi keburuhan sehari-hari dan persalinan dan
pengobatan di tanggung oleh BPJS.
G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum ibu baik,kesadaran composmentis tekanan
darah 150/90 mmhg nadi 83 x/menit suhu 36,8˚C
pernafasan 23 x/menit.
2. Kepala,tidak ada nyeri tekan wajah tidak ada oedema
konjungtiva merah muda dan sclera putih.
3. Leher tidak ada pembesaran venajugularis,kelenjar tiroyd
dan klenjar limfe
4. Payudara putting susu menonjol dan kolostrum sudah ada.
5. Abdomen tampak striae gravidarum dan linea nigra,tinggi
fundus l jari bawah pusat kontraksi uterus baik keras dan
bulat,kandung kemih kosong
6. Genetalia ada pengeluaran lochea rubra dan tidak ada
laserasi
7. Ekstremitas tidak ada oedema dan simetris.
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSE / MASALAH AKTUAL
PII A0 post partum hari pertama dengan Peb
1. PII A0
Ds : kehamilan kedua dan tidak pernah abortus
Do : tampak linea nigra dan striae gravidarum
Analisa dan interfensi data
 a. Linea nigra adalah garis pigmentasi dan simpisis sampai
kebagian atas fundus di garis tengah tubuh ( kusmiyati
wahyuningsih 2013 )
b. Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warnah
menjadi kemerahan kusam kadang-kadang juga akan
mengenal daerah payudara dan paha perubahan ini di
kenal dengan striea gravidarum
2. Post partum hari pertama.
Ds : melahirkan tanggal 18 Desember 2021 pukul 18.30 wita
Do : pengeluaran lochea rubra TFU 2 jari bawah pusat kontraksi
uterus baik teraba bulat dan keras.
Analisa dan interfensi data
Lochea merupakan cairan secret yang berasal dari kavum uteri
dan vagina dalam masa nifas lochea rubra (eruenta) berisi darah
segar dan sisa-sisa selaput ketuban sel dari dua verniks kaseosa
lanugo dan mekonium selama 2 hari pasca persalinan
(salulenta,evira,julieta Dkk 2018)
3. Keadaan ibu dengan Peb
Ds : ibu mengatakan tekanan darah nya tinggi sejak umur
kehamilannya 5 bulan ibu mengatakan pusing dan penglihatan
kabur
Do : tanda-tanda vital tekanan darah 150/90 mmhg protein urin
positif 2
Analisa dan interpretasi data
Preklamsia berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang di
tandai dengan timbulnya hipertensi 160/100 mmhg atau lebih di
serai protein urin dan atau di sertai odema pada kehamilan 20
minggu atau lebih (asuhan patologi kebidanan 2009)
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSE/MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadi eklamsi
Do : ibu mengeluh pusing dan penglihatan kabur
 Ds : tanda-tanda vital tekanan darah 150/90 mmhg protein urin
positif 2
Analisa dan interpretasi data
Pencegahan dan pengobatan preklamsia berat yang tidak
tertangani secara baik maka akan mengarah ke eklamsi, Eklamsi
adalah preeklamsia yang di sertai kejang tonik klonik yang di susul
dengan koma ( yulia fausiah 2012)
IV. TINDAKAN SEGERA
1. Memantau tekanan darah
2. Kolaborasi dokter SP OG untuk pemberian terapi obat-obatan
yang perlu di berikan kepada ibu
3. Pemasangan infus RL 20 Tpm
4. Pemberian obat oral nifedipin 3×1 hari 10mg
5. Pemberian MgS04 untuk mencegah kejang jika tidak terjadi
penurunan tekanan darah
6. Pemberian dukungan moral kepada ibu dan keluarga untuk
tetap berdoa,bersabar dan bertawakkal kepada allah swt
untuk kesembuhan ibu
V. RENCANA TINDAKAN
Diagnose : PI A0 post partum hari pertama dengan keadaan Peb
Masalah Aktual : Peb
Masalah potensial : Antisipasai terjadinnya eklamsia
A. Tujuan
1. Masalah nifas berlangsung normal
2. Keadaan umum ibu baik
3. Tidak terjadi eklamsi
B. Kriteria
1. Keadaan umum ibu baik,kesadaran composmentis tanda-
tanda vital dalam batas normal,tekanan darah systole 90-
130 mmhg peningkatan tidak > 15 mmhg diastole 60-90
 mmhg peningkatan tidak >10 mmhg nadi 60-100 x/menit
pernafasan 16-24 x/menit suhu 36,5˚C-37,5˚C
2. Tinggi fundus turun 1 cm setiap hari
3. Kontraksi uterus baik teraba keras bulat
4. Pengeluaran lochea sesuai dengan hari nya lochea rubra 1-
3 hari lochea sangaelenta 4-7 hari lochea sarosa 8-14 hari
dan lochea alba pada minggu ke 2-6 masa nifas
C. Rencana Tindakan
1. Jalani komunikasi yang baik antara ibu keluarga dan bidan
Rasional : dengan komunikasi yang baik akan
meningkatkan rasa percaya dari pasen dan memudahkan
bidan dalam melakukan tindakan
2. Observasi keadaan umum dan tanda –tanda vital ibu setiap
8 jam
3. Rasional : dengan mengetahui keadaan umum dan tanda-
tanda vital dapat membantu dalam pengambilan tindakan
segera
4. Observasi kontraksi uterus dan TFU dan eliminasi
Rasional : dengan mengetahui involusio uteri dapat
mengetahui apakah masa nifas berlangsung dengan
normal
5. Berikan HE pada ibu tentang pentinggnya istirahat
Rasional : dengan banyak istirahat keadaan ibu cepat
membaik
6. Berikan HE tentang pentingnya menjaga psikis
Rasional : dengan psikis yang baik akan mempengaruhi
tekanan darah dan dapat membantu mengontrol tekanan
darah
7. Pemberian cairan RL
Rasional : larutan RL di gunakan untuk menganti cairan
yang hilang dan merupakan larutan isotonic yang sering di
 gunakan dalam pemberian infus,intravena karena
mempunyai kosentrasi yang sama dengan plasma
darah,sehingga mencegah perpindahan cairan dan
elektronik ke dalam intrasel
8. Kolaborasi dengan dokter SPOG untuk pemberian obat oral
Nifedipin
Rasional : Nifedipin merupakan obat anti hipertensi yang
menghambat kanal kalsium.
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 19 Desember 2021 Pukul 13.25 wita
1. Pukul 13.25 wita menjalani komunikasi yang baik antara
ibu,keluarga dengan bidan
Ibu dan keluarga dengan bidan telah menjalani komunikasi
yang baik.
2. Pukul 13.30 wita menyampakan hasil pemeriksaan ibu dalam
keadaan baik dengan tanda-tanda vital tekanan darah 150/90
mmhg nadi 83 x/menit suhu 36.8˚C pernafasan 23 x/menit
Ibu mengerti dan senang mengetahui keadaannya baik
3. Pukul 13.35 wita mengobservasi kontraksi uterus dan TFU
Kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat,TFU 2 jari bawah
pusat
4. Pukul 13.40 wita merikan HE pada ibu tentang pentinggnya
istirahat agar keadaan ibu cepat membaik.
Ibu bersedia untuk istirahat
5. Pukul 13.45 wita memberikan HE pada ibu tentang pentingnya
menjaga psikis seperti tetap berfikir positif memikirkan hal-hal
yang berlebihan dan lebih mendekatkan diri kepada allah swt
Ibu mengerti dan bersediah menjaga psikis
6. Pukul 13.50 wita melakukan penatalaksanaan pemberian obat
oral nifedipin / 8 jam
Obat oral telah di berikan
VII. EVALUASI
Tanggal 19 Desember 2021
Post partum hari pertama berlangsung normal di tandai dengan
TFU 2 jari bawah pusat kontraksi uterus baik,pengeluaran lochea
rubra keadaan umum ibu baik tekanan darah 150/90 mmhg nadi 83
x/menit suhu 36,8˚C pernafasan 23 x/menit tidak terjadi eklamsia.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NY “S”
POST PARTUM HARI PERTAMA DENGAN PEB
DI RSUD KAB POLEWALI MANDAR
TANGGAL 19 DESEMBER 2021

No Register : 11-23-74
Tanggal masuk RS : 18 Desember 2021, pukul 08.30 wita
Tanggal pengkajian : 19 Desember 2021, pukul 13.10 wita
Nama pengkaji : Pirawati
A. Identitas istri/Suami
Nama : Ny “S” / Tn ‘’A’’
Umur : 29 tahun / 30 tahun
Nikah : 1 kali ± 18 tahun
Suku : Toraja / toraja
Agama : Kristen / Kristen
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / Honorer
Alamat : Mamasa
B. Data Subjektif
Ibu merasa pusing dan penglihatan kabur
C. Data Objektif
Keadaan umum ibu baik,kesadaran composmentis tanda-tanda
vital tekanan darah 150/90 mmhg nadi 83 x/menit suhu 36,8˚C
pernafasan 23 x/menit kontraksi uterus baik,pengeluaran lochea
rubra dan tidak terjadi eklamsia.
D. Analisa
PI A0 post partum hari pertama dengan Peb
E. Penatalaksanaan
1. Pukul 13.25 wita menjalani komunikasi yang baik antara
ibu,keluarga dengan bidan
 Ibu dan keluarga dengan bidan telah menjalani komunikasi
yang baik.
2. Pukul 13.30 wita menyampakan hasil pemeriksaan ibu dalam
keadaan baik dengan tanda-tanda vital tekanan darah 150/90
mmhg nadi 83 x/menit suhu 36.8˚C pernafasan 23 x/menit
Ibu mengerti dan senang mengetahui keadaannya baik.
3. Pukul 13.35 wita mengobservasi kontraksi uterus dan TFU
Kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat,TFU 2 jari bawah
pusat
4. Pukul 13.40 wita merikan HE pada ibu tentang pentinggnya
istirahat agar keadaan ibu cepat membaik.
Ibu bersedia untuk istirahat
5. Pukul 13.45 wita memberikan HE pada ibu tentang pentingnya
menjaga psikis seperti tetap berfikir positif memikirkan hal-hal
yang berlebihan dan lebih mendekatkan diri kepada allah swt
Ibu mengerti dan bersediah menjaga psikis
6. Pukul 13.50 wita melakukan penatalaksanaan pemberian obat
oral nifedipin / 8 jam
Obat oral telah di berikan
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NY “S”
POST PARTUM HARI KE DUA DENGAN PEB
DI RSUD KAB POLEWALI MANDAR
TANGGAL 20 DESEMBER 2021

A. Data Subjektif
Ibu mengatakan ASI lancer dan sering menyusui bayinnya
ibu susah BAB dan sering pusing saat bangun dari tempat tidur
B. Data Objektif
Keadaan umum ibu baik,kesadaran composmentis,status emosi
baik tekanan darah 140/90 mmhg nadi 80 x/menit suhu 36,5˚C
pernafasan 20 x/menit kontraksi uterus baik pengeluaran lochea
rubra dan kateter masih terpasang.
C. Analisa
PI A0 post partum hari ke dua dengan keadaan ibu Peb
D. Penatalaksanaan
Tanggal 20 Desember 2021 pukul 08.10 wita
1. Pukul 08.10 wita menjalani komunikasi yang baik antara ibu dan
keluarga dengan bidan
Ibu dan keluarga dengan bidan telah menjalani komunikasi yang
baik.
2. Pukul 08.05 wita menyampaikan hasil pemeriksaan ibu dalam
keadaan baik dengan tekanan darah 140/90 mmhg nadi 80
x/menit suhu 36,5˚C pernafasan 20 x/menit
Ibu mengerti dan senang mengetahui keadaannya baik.
3. Pukul 08.10 wita mengobservasi kontraksi uterus dan TFU
Kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat TFU 2 jari bawah
pusat
4. Pukul 08.15 wita tetap melakukan inform consent pada ibu /
keluarga atas tindakan yang akan di lakukan.
5. Pukul 08.20 wita menganjurkan keluarga untuk memberi
makanan dan minuman kepada ibu
Ibu telah di beri makanan
6. Pukul 08.25 wita memberi obat nifedipin 3x1 hari 10mg
Obat nifedipin telah di berikan.
7. Pukul 08.27 wita mengganti cairan Rl