RS INDONESIA SEHAT

Jalan Menuju Sehat 2020, Indonesia

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU

RAWAT JALAN/RAWAT DARURAT
* Berilah Tanda (Ö) pada kotak yang sudah tersedia dan Isi dengan menggunakan huruf kapital

No. Rekam Medis : - -

Nama Pasien :
JK* Lk. Pr.
Tempat & Tgl. Lahir : Umur : Thn/Bln/Hr
Agama * : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Lainnya
Alamat Lengkap :
RT RW No No Telp
Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Status Perkawinan * : Kawin Tidak/Belum Kawin Janda Duda
Pendidikan * : Belum/Tidak tamat SD SLTP SLTA Akademi Universitas
Pekerjaan * : PNS Karyawan Swasta BUMN Pol/TNI Lain-lain
Nama Orang Tua :
Nama Penanggung Jawab :
Alamat Penanggung Jawab :
No Telp. Penanggung Jawab :
Cara Bayar * : ASKES JAMSOSTEK JAMKESMAS JAMKESDA UMUM

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan pemeriksaan dan tindakan yang diperlukan dalam
upaya kesembuhan/keselamatan jiwa saya/pasien tersebut di atas.

Yogyakarta, ……………………….

( )
Tanda Tangan & Nama Terang Pasien