BAB I

Font Times New Roman,

Ukuran 12 pt PENDAHULUAN
Spasi 1,5

A. PENDAHULUAN

Pengaturan system dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi

FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan , program dan kegiatan. Dengan adanya system dokumentasi
yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiappersonel
maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
dalam mewujudkan kinerja yang optimal.

Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal
dan dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan system manajemen mutu dan system manajemen pelayanan. Regulasi
internal berupa kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman
(regulasi) eksternal yang berlaku.

Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi

maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskesmas.

B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH DINAS

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskesmas sebagai
dasarnya adalah:

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah
3. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat
4. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an
Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota.
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan

1
 pada Jaminan Kesehatan Nasional
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Mandiri.
11. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015

C. PENGERTIAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI

1. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskemas adalah sistem pengelolaan
dokumen/surat menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem
penyusunan tata naskah untuk penyelenggaraan manajemen puskesmas,
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Perorangan

2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima

Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual Mutu, Pedoman/Panduan teknis yang
terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat
Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan

3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan

Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional
Prosedur (SOP), Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan
Kerja untuk masing- masing UKM

4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan

tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional
Prosedur (SOP) klinis , Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan

yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi.

2
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKEMAS DAN FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA

Sistem manajemen mutu, system pelayanan, dan system penyelenggaraan upaya

puskesmas atau klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini
disusun dalam bentuk dokumen akreditas yang harus dipersiapkan oleh
puskesmas/klinik/praktek mandiri untuk memenuhi standar akreditasi.

Penyusunan regulasi internal, perlu di dukung regulasi eksternal yang berupa

peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehata Provinsi, Dinas Kesehatan/Kabupaten/Kota dan Organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen
Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-
dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas/Klinik, dan merupakan dokumen eksternal
yang dikendalika, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di puskesmas dapat dibedakan sebagai

berikut :

A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas :

1. Kebijakan kepala puskesmas/fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama

2. Rencana lima tahunan puskesmas

3. Pedoman/manual mutu

4. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen

5. Standar Operasional Prosedur (SOP)

6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) : Rencan Usulan Kegiatan (RUK) dan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

7. Kerangka Acuan Kegiatan

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Kebijakan Kepala Puskesmas

2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat

3
 3. Standar Operasional Prosedur (SOP)

4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM

5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM

C. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis/upaya kesehatan perorangan

1. Kebijakan tentang pelayanan klinis

2. Standar Operasional Prosedur (SOP)

3. Pedoman pelayanan klinis

4. Kerangka acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama lainnya, seperti klinik pratama dan praktik dokter/dokter gigi mandiri, antara lain
adalah :

1. Rencana Strategis/Rencana Lima Tahunan

2. Rencana Tahunan

3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

4. Pedoman/Panduan Mutu

5. Standar Operasional Prosedur (SOP)

6. Panduan-Panduan Teknis

7. Kerangka Acuan Kegiatan

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan fasilitas

kesehatan tingkat pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan
yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy, ijazah,
sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

4
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
UPT PUSKESMAS CARITA

I. KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPT

Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh penanggungjawab, koordinator maupun pelaksana. Format Peraturan/Surat Keputusan
adalah sebagai berikut :

1. Memakai Kertas dengan Kop Surat UPT Puskesmas dengan menggunakan kertas
ukuran Folio (21cm x 33cm) dengan penulisan menggunakan margin atas 2 cm,
margin kiri 2,5 cm, margin kanan 2 cm, dan margin bawah 2 cm

2. Penulisan kebijakan dengan menggunakan font Times New Roman ukuran 12 dengan
spasi 1,15

3. Pembukaan Kebijakan ditulis dengan huruf Kapital menggunakan font Times New
Roman font ukuran 12

4. Nomor ditulis sesuai sistem penomoran UPT Puskesmas Carita

5. Judul ditulis dengan huruf kapital font Times New Roman ukuran 12

6. Jabatan pembuat keputusan ditulis Kepala UPT kesmas dengan huruf kapital font
Times New Roman ukuran 12

7. Konsideran meliputi

a. Menimbang

1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/landasan filosofis, sosiologis

dan konklusi

2) Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf kapital dengan tanda baca
titik dua (:) dan diletakkan dibagian kiri

3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan alfabet

huruf kecil dengan kata “bahwa” dengan b huruf kecil dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;)

4) Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a (landasan filosofis), b

(landasan sosiologis) dan c (konklusi)

5
b. Mengingat

1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan

pembuatan kebijakan tersebut

2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang

tingkatannya lebih tinggi

3) Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata menimbang

dengan diawali huruf kapital dengan tanda baca titik dua (:)

4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan

hierarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut terlebih dahulu
diawali dengan nomor 1,2,3,dst dan diakhiri dengan tanda baca (;)

c. Diktum

1) Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya dan diletakkan

ditengah

2) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum memutuskan dengan posisi

dibagian kiri sejajar dengan dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)

3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya sesuai judul

keputusan

d. Batang Tubuh

1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam diktum

pertama, kedua dan seterusnya dan diawali dengan huruf kapital

2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan, pembatalan dan

sebagainya

3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat keputusan

yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang menetapkan surat
keputusan beserta nama tanpa gelar

e. Kaki Kebijakan

Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat yang
mengesahkan keputusan yang terdiri dari :

1) Tempat penetapan

2) Tanggal penetapan

3) Nama jabatan
6
 4) Tanda tangan pejabat

5) Nama lengkap pejabat yang menandatangani tanpa gelar dan NIP

f. Lampiran

1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan tanggal surat keputusan

yang diletakkan di pojok kanan atas dengan font Times New Roman ukuran
12

2) Judul lampiran ditulis di tengah dibawah tanggal lampiran dengan huruf

kapital dan bold menggunakan font Times New Roman ukuran 12

3) Isi lampiran ditulis dibawah judul lampiran dengan pengaturan paragraf rata
kanan kiri menggunakan font Times New Roman ukuran 12 dengan spasi
single

4) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas tanpa

gelar dan NIP

7
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN (A)
(B)
UPT PUSKESMAS CARITA
Jl. Raya Sumur Dawa KM 1 Desa Tembong Kec. Carita Pandeglang (C)
Kode Pos 42264 E-mail: puskesmas.carita@gmail.com

(A) Font Times New Roman ukuran 14 tulisan bold menggunakan huruf kapital spasi single
(B) Font Times New Roman ukuran 16 tulisan bold menggunakan huruf capital spasi single
(C) Font Times New Roman ukuran 10 spasi single

Nomor KEPUTUSAN
kebijakan KEPALA UPT PUSKESMAS CARITA
sesuai dengan
penomoran
Nomor : 440/…/…/SK/PKM-C/…/20… Judul
(Kepala)
surat 2 Spasi Font
keputusan di
puskesmas Times
TENTANG New
1 Spasi Roman
PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK MENYEDIAKAN OBAT 12 pt
DI UPT PUSKESMAS CARITA Spasi
1 Spasi 1,15
Huruf
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA Kapital
KEPALA UPT PUSKESMAS CARITA
2 Spasi

Menimbang : a. bahwa pelayanan kefarmasian adalah suatu pelayananlangsung

dan bertanggung jawab kepada pasien yang berkaitan dengan
sediaan farmasi dengan maksud mencapai hasil yang pasti untuk
meningkatkan mutu kehidupan pasien;
b. bahwa praktik kefarmasian harus dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
2 Spasi

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
B
at 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
a Indonesia Nomor 5063);
n
g 2. Undang – Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2014
T Tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
u
b Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara
u Republik Indonesia Nomor 5607);
h
D 3. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 Tentang Pekerjaan
Kefarmasian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5044);

Konsinderan
Font : Times New Roman 12 pt
Spasi 1,5, Rata Kanan-Kiri

Menimbang:
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf capital

8
 diakhiri dengan tanda baca (;) dan diletakan dibagian kiri
 Konsinderan menimbang diawali dengan penomeran
menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst
 Dimulai dengan kata “ bahwa” dengan “huruf kecil”.
Mengingat :
 Diletakan dibagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor
dengan huruf angka 1,2, dst
MEMUTUSKAN
1 Spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CARITA
TENTANG PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK
MENYEDIAKAN OBAT DI UPT PUSKESMAS CARITA
1 Spasi
Pertama : Tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat di UPT
Puskesmas Carita sebagaimana rincian pada lampiran keputusan.

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. 1dan Spasi

apabila dikemudian  hari
terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

2 Spasi
Ditetapkan Di : Carita
K
Pada Tanggal : 23 Januari 2018
2 Spasi
KEPALA UPT PUSKESMAS CARITA

(Nama Kepala Puskesmas)

Penandatanganan :
Font : Times New Roman 12 pt, Spasi 1,15 Diletakkan
dibagian kanan. Tulisan “ditetapkan” dan “pada tanggal”
ditulis dengan diawali huruf capital.
Penandatanganan ditulis dengan keseluruhan huruf capital
Nama Kepala Puskesmas
1 Spasi
Ditulis tanpa gelar dan NIP Font : Times New Roman 12 pt
Spasi 1,15, Setiap kata diawali dengan huruf kapital

Diktum Menetapkan :
Font : Times New Roman 12 pt
Spasi 1,5
Dicantumkan setelah kata “Memutuskan”
disejajarkan dibawah dengan kata menimbang
dan mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan huruf
kapital secara keseluruhan dan diakhiri dengan
tanda baca titik (.)

Batang Tubuh Diktum

Font : Times New Roman 12 pt
Spasi 1,5
Huruf awal kata menetapkan dengan huruf 9
capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik (.);
 Lampiran :
Font : Times New Roman 12 pt
LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPT
Spasi 1,5
Keseluruhan huruf capital. PUSKESMAS CARITA
Diletakan dibagian kanan. NOMOR : 440/…/…/SK/PKM-C/…/20…
Judul, nomor, dan perihal lampiranTANGGAL : 2 Januari 2021
harus sesuai judul (Kepala). 1 Spasi
JUDUL LAMPIRAN
1 Spasi
1. Standar pelayanan kefarmasian di Puskesmas meliputi:
a. Pengelolaan obat dan bahan medis habis pakai
b. Pelayanan farmasi klinik
2. Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian di UPT Puskesmas Carita oleh salah satu
orang tenaga Apoteker sebagai penanggung jawab yang dapat dibantu oleh tenaga
teknis kefarmasian.
3. Apoteker adalahsarjana farmasi yang telah lulus sebagai apotekeer dan telah
mengucapkan sumpah jabatan Apoteker.
4. Bagi tenaga Apoteker wajib memiliki:
a. Ijazah Apoteker
b. Memiliki Sertifikat Kompetensi
c. Memiliki surat persyaratan telah mengucapkan sumpah/janji Apoteker
d. Memiliki Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)
e. Memiliki Surat Ijin Apoteker (SIPA)
5. Tenaga teknis kefarmasian adalah tenaga teknis yang membantu Apoteker dalam
menjalani pekerjaan kefarmasian yang terdiri atas Sarjana Farmasi Ahli Madya
Farmasi, Analisis Farmasi dan tenaga menengah farmasi/Asisten Apoteker.
6. Bagi tenaga teknis farmasi wajib memiliki:
a. Memiliki surat pernyataan telah mengucapkan sumpah/janji ahli madya farmasi
b. Ijazah sesuai pendidikan
c. Memiliki surat tanda registrasi tenaga teknis kefarmasian (STRTTK)
d. Memiliki surat ijin tenaga teknis kefarmasian (SIKTTK)

Isi Lampiran : KEPALA UPT PUSKESMAS CARITA

Font : Times New Roman 12 pt
Spasi single
Format disesuaikan dengan
kebutuhan
(Nama Kepala Puskesmas)

Penandatanganan :
Font : Times New Roman 12 pt
Spasi single
Penandatanganan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.
Diletakkan dibagian kanan.
Nama ditulis tanpa gelar dan NIP
Setiap kata diawali dengan huruf
kapital

10
II. MANUAL MUTU

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang kosisten tentang
sistem manajemen mutu. Manual mutu ditulis dalam kertas ukuran A4 font Times New
Roman ukuran 12 dengan spasi 1,5. Batas kanan 2cm, batas kiri 2,5cm, batas atas 2cm,
batas bawah 2cm. Susunan Manual mutu meliputi:

KATA PENGANTAR

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

1. Profil Organisasi

a. Gambaran Umum Organisasi

b. Data Demografi

c. Visi Organisasi

d. Misi Organisasi

e. Struktur Organisasi

f. Motto Organisasi

g. Tata Nilai

2. Kebijakan Mutu

3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )

B. RUANG LINGKUP

1. Ruang Lingkup

2. Tanggungjawab

3. Kebijakan

4. Dokumen Terkait

C. TUJUAN

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

11
E. ISTILAH DAN DEFINISI

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN

A. PERSYARATAN

1. Persyaratan Umum

2. Persyaratan Dokumentasi

a. Umum

b. Manual Mutu

B. PENGENDALIAN DOKUMEN

C. PENGENDALIAN REKAMAN

1. Tanggung Jawab

2. Format Tata Letak

3. Pendistribusian

4. Pendistribusian Salinan Terkendali

5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali

6. Perubahan

7. Tinjauan Dokumen

BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN

B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

C. KEBIJAKAN MUTU

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

SASARAN MUTU

1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu

2. Sasaran Mutu

12
E. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

1. Tanggungjawab dan Wewenang

A. Kepala Puskesmas

B. Wakil Manajemen Mutu

C. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas

D. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan

Laboratorium

E. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

2. Struktur Organisasi

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

G. KOMUNIKASI INTERNAL

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

C. LUARAN TINJAUAN

BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA

1. Umum

2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran

C. INFRASTRUKTUR

D. LINGKUNGAN KERJA

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

13
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :

a. Penetapan persyaratan sasaran

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

c. Komunikasi dengan sasaran

3. Pembelian dan Pengadaan

4. Penyelenggaraan UKM :

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

c. Identifikasi dan mampu telusur

d. Hak dan kewajiban sasara

e. Manajemen resiko dan keselamatan

5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

a. Umum

b. Pemantauan dan pengukuran

1) Kepuasan pelanggan

2) Audit Internal

3) Pemantauan dan pengukuran proses

4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

5) Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai

6) Analisa Data

7) Peningkatan berkelanjutan

8) Tindakan korektif

9) Tindakan preventif
14
B. Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP )

1. Perencanaan Pelayanan Klinis

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis

a. Proses pembelian

b. Verifikasi barang yang dibeli

c. Hak dan kewajiban pasien

d. Pemeliharaan barang milik pelanggan (rekam medis, specimen dll )

e. Manajemen resiko dan keselamatan pasien

4. Peneyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis

b. Validasi Proses Pelayanan

c. Identifkasi dan Ketelusuran

d. Hak dan Kewajiban Pasien

e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan

f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien

5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pelayanan Klinis

a. Penilaian Indikator kinerja klinis

b. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

c. Penerapan Manajemen Resiko

d. Analisis dan tindak lanjut

6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan Klinis:

a. Umum

b. Kepuasan pelanggan

15
 c. Audit Internal

d. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja

e. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

f. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

g. Analisis Data

h. Peningkatan berkelanjutan

i. Tindakan korektif

j. Tindakan preventif

BAB VII MONITORING DAN EVALUASI

BAB VIII PENUTUP

16
III. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Rencana lima tahunan puskesmas disusun sejalan dengan Renstra Dinas

Kesehatan dan digunakan sebagai panduan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan. Rencana
lima tahunan disusun sesuai dengan visi misi puskesmas dan didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat.

Rencana kerja ditulis dengan huruf Times New Roman 12 dengan kertas A4
dengan pengetikan tidak bolak-balik ( satu permukaan kertas ) spasi 1,5 . Batas kanan 2
cm, batas kiri 2,5 cm, batas atas 2 cm, batas bawah 2 cm. Dengan penulisan halaman
disebelah kanan bawah Sistematika Rencana Lima Tahunan Puskesmas sebagai berikut:

KATA PENGANTAR

BAB I : PENDAHULUAN

A. KEADAAN UMUM PUSKESMAS

B. TUJUAN PENYUSUNAN RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN

BAB II. KENDALA DAN MASALAH

A. IDENTIFIKASI KEADAAN DAN MASALAH

a. Tim mempelajari seluruh kebijakan perencanaan baik RPJMN, RPJMD

maupun kebijakan Kementrian Kesehatan beserta seluruh target kinerja yang
harus dicapai

b. Tim mengumpulkan data :

a) Data Umum

b) Data Wilayah

c) Data Penduduk sasaran

d) Data cakupan

e) Data sumberdaya

c. Tim melakukan analisis data

d. Alternatif pemecahan masalah

17
B. PENYSUNAN RENCANA

1) Penetapan tujuan dan sasaran

2) Penyusunan rencana

a) Penetapan strategi pelaksanaan

b) Penetapan kegiatan

c) Pengorganisasian

d) Perhitungan sumberdaya yang diperlukan

C. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN /PLAN OF ACTION (POA)

1) Penjadwalan

2) Pengalokasian sumberdaya

3) Pelaksanaan Kegiatan

4) Penggerak pelaksanaan

D. PENYUSUNAN PELENGKAP DOKUMEN

BAB III. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS

PELAYANAN DAN UPAYA PUSKESMAS

BAB IV ANALISIS KINERJA

A. PENCAPAIAN KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN

UPAYA PUSKESMAS

B. ANALISIS KINERJA FAKTOR PENDUKUNG DAN PENGHAMBAT

KINERJA

BAB V. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN

A. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN

1) Program kerja dan kegiatan pengembangan SDM

2) Program kerja dan kegiatan pengembangan sarana

3) Program kerja dan kegiatan pengembangan Manajemen

18
 4) Dan seterusnya

B. RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA TIAP PROGRAM KERJA DAN

KEGIATAN BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN

Lampiran: Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Carita

1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam mengisi
matriks rencana kinerja lima tahunan:

a. Nomor: diisi dengan nomor urut.

b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan

Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya.

c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja

Upaya/Pelayanan.

d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.

e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.

f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.

g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada ap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.

h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,

misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pela
han Tenaga PKM, dan sebagainya.

i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.

j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.

k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.

19
2. Penutup

Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

20
IV. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-

format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan
Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012. Adapun
format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini
ditulis dengan font Times New Roman 12 dengan kertas A4 dengan pengetikan tidak
bolak-balik (satu permukaan kertas) spasi 1,5 . Batas kanan 2 cm, batas kiri 2,5 cm, batas
atas 2 cm, batas bawah 2 cm.

A. MEKANISME PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas adalah

dengan menyusun RUK yang meliputi usulan kegiatan wajib dan usulan kegiatan
pengembangan. Penyusunan RUK Puskesmas harus memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku baik secara global, Nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data
dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Dokumen pendukung yang dimaksud berupa
RPJMD, Renstra Dinkes, dan RSB Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan
masukan dari masyarakat melalui Forum Kesehatan Desa. RUK harus dilengkapi pula
dengan usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional
Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan
RUK tersebut disusun pada bulan Januari tahun berjalan (H), berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1), dan diharapkan proses penyusunan RUK
telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK
yang telah disusun dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten, diajukan ke Pemerintah Daerah
Kabupaten melalui Dinas Kesehatan Kabupaten. Selanjutnya RUK Puskesmas yang
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Setelah mendapat persetujuan
dari DPRD, selanjutnya di serahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, Puskesmas
menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan. Sumber pembiayaan Puskesmas selain dari
anggaran daerah (DAU) adalah dari pusat yang dialokasikan melalui Dinas Kesehatan
Kabupaten. RPK disusun dengan melakukan penyesuaian dan tetap mempertimbangkan
masukan dari masyarakat. Penyesuaian ini dilakukan, oleh karena RPK yang disusun
adalah persetujuan atas RUK tahun yang lalu (H-1), alokasi yang diterima tidak selalu
sesuai dengan yang diusulkan, adanya perubahan sasaran kegiatan, tambahan anggaran
(selain DAU) dan lain-lainnya. Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun

21
berjalan, dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.

B. TAHAP PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

1. TAHAP PERSIAPAN

Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses

penyusunan Perencanaan Tinkat Puskesmas agar memperoleh kesamaan
pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Tahap
ini dilakukan dengan cara :

1. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun Perencanaan Tingkat

Puskesmas yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.

2. Kepala Puskesmas menjelaskan tentang pedoman Perencanaan Tingkat

Puskesmas kepada Tim agar dapat memahami pedoman tersebut demi
keberhasilan penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas.

3. Puskesmas mempelajari kebijakan dan pengarahan yang telah ditetapkan oleh

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Departemen
Kesehatan.

2. TAHAP ANALISIS SITUASI

Tahapan ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan

dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan. Tim yang telah disusun oleh Kepala Puskesmas melakukan
pengumpulan data. Ada 2 (dua) kelompok data yang perlu dukumpulkan yaitu
data umum dan data khusus.

1. Data umum :

a. Peta Wilayah Kerja serta Fasilitas Pelayanan, Data Wilayah mencakup

luas wilayah, jumlah desa/dusun/RT/RW, jarak desa dengan Puskesmas,
waktu tempuh ke Puskesmas. Data ini dapat diperoleh di kantor
Kelurahan/Desa atau Kantor Kecamatan.

b. Data Sumber Daya. Data sumber daya Puskesmas (termasuk Puskesmas

Pembantu dan Bidan di desa) mencakup :1) Ketenagaan 2) Obat dan
bahan habis pakai. 3) Peralatan. 4) Sumber pembiayaan yang berasal dari
Pemerintah (Pusat dan Daerah), Masyarakat dan sumber lainnya. 5)

22
 Sarana dan prasarana, antara lain gedung, rumah dinas, komputer, mesin
tik, meubelair, kendaraan.

c. Data Peran Serta Masyarakat Data ini mencakup jumlah posyandu, kader,
dukun bayi dan tokok masyarakat.

d. Data Penduduk dan Sasaran Program Data penduduk dan sasaran

program mencakup : jumlah penduduk seluruhnya berdasarkan jenis
kelamin, kelompok umur (sesuai sasaran program), sosio ekonomi
pekerjaan, pendidikan, keluarga miskin (persentasi disetiap
desa/kelurahan). Data ini dapat diperoleh di Kantor Kelurahan/Desa,
Kantor Kecamatan, dan data estimasi sasaran di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

e. Data sekolah Data sekolah dapat diperoleh dari Dinas Pendidikan

setempat, mencakup jenis sekolah yang ada, jumlah siswa, klasifikasi
sekolah UKS, jumlah dokter kecil, jumlah guru UKS, dll.

f. Data Kesehatan Lingkungan wilayah kerja Puskesmas Data kesehatan

lingkungan mencakup rumah sehat, tempat pembuatan
makanan/minuman, tempat-tempat umum, tempat pembuangan sampah,
sarana air bersih, jamban keluarga dan sistem pembuangan air limbah.

2. Data Khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas)

a. Status kesehatan terdiri dari

1) Data Kematian

2) Kunjungan Kesakitan

3) Pola penyakit yaitu 10 penyakit terbesar yang ditemukan.

b. Kejadian luar biasa, dapat dilihat pada laporan W1 (simpus).

c. Cakupan program pelayanan kesehatan 1 (satu) tahun terakhir di tiap

desa/kelurahan, dapat dilihat dari laporan penilaian kinerja puskesmas.

d. Hasil survey (bila ada), dapat dilakukan sendiri oleh puskesmas atau
pihak lain.

3. TAHAP PENYUSUNAN RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dilaksanakan dengan

23
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

1. Menyusun Rencana Usulan Kegiatan bertujuan untuk mempertahankan

kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperbaiki
program yang masih bermasalah.

2. Menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan

di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.

24
 3.

V. PEDOMAN / PANDUAN

Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-

langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan . Panduan merupakan petunjuk dalam melaksanakan kegiatan,
maka Satu pedoman dapat berisi beberapa panduan kegiatan. Ditulis dengan font Times
New Roman 12 dengan kertas A4 dengan pengetikan tidak bolak-balik (satu permukaan
kertas) spasi 1,5 . Batas kanan 2 cm, batas kiri 2,5 cm, batas atas 2 cm, batas bawah 2 cm.
Beberapa ketentuan umum terkait penyusunan pedoman/panduan :

1. Harus dilengkapi dengan kebijakan kepala Puskesmas berupa Keputusan Kepala

Puskesmas

2. Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian kepala

Puskesmas kecuali telah terjadi perubahan regulasi yang terkait

3. Setiap pedoman/panduan harus dievaluasi setiap 2 tahun sekali

4. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja terdiri dari :

KATA PENGANTAR

BAB I PENDAHULUAN

BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS

BAB III VISI, MISI FA LSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS

BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS

BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

BAB VI URAIAN JABATAN

BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA

BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

BAB IX KEGIATAN ORIENTASI BAB X PERTEMUAN/RAPAT

BAB XI PELAPORAN

1. Laporan harian

25
 2. Laporan bulanan

3. Laporan tahunan

5. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

B. TUJUAN PEDOMAN

C. SASARAN PEDOMAN

D. RUANG LINGKUP PEDOMAN

E. BATASAN OPERASIONAL

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN

C. JADWAL KEGIATAN

BAB III STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

B. STANDAR FASILITAS

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. LINGKUP KEGIATAN

B. METODE

C. LANGKAH KEGIATAN

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

26
 BAB IX PENUTUP

6. Format Panduan Pelayanan :

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATA LAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI

BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

BAB VI URAIAN JABATAN

BAB VIII TATA HUBUNGAN KERJA

BAB IX KEGIATAN ORIENTASI

BAB X PERTEMUAN/RAPAT

27
VI. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM / KEGIATAN

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan Standar Akreditasi. Aturan penulisan
kerangka acuan kegiatan adalah sebagai berikut : ditulis dengan font Times New Roman
ukuran 12 menggunakan format kertas F4 dan tidak diketik bolak-balik (satu permukaan
kertas) spasi 1,5. Batas kanan 2 cm, batas kiri 2,5 cm, batas atas 2 cm, batas bawah 2 cm.
Sistematika Kerangka Acuan adalah sebagai berikut :

A. PENDAHULUAN

Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan

B. LATAR BELAKANG

Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya

dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih kuat

C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan

F. SASARAN

Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai dengan
SMART ( Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result oriented, Time Bond
)

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan dalam bentuk
Bentuk Gun chart

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

28
 Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik per bulan,
tribulan maupun satu tahun

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN PENCATATAN EVALUASI KEGIATAN

J. PERAN LINTAS SEKTOR

29
VII. PEDOMAN PENYUSUNAN SOP

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang

dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana
dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan Nomor 35 Tahun
2012)

Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,

mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas memahami
bagaimana pelaksanaan pekerjaannya. Penyusnan SOP mengacu pada Permenpan Nomor
35 Tahun 2012

Aturan penulisan standar operasional prosedur adalah sebagai berikut : ditulis

dengan font Times New Roman ukuran 12 menggunakan format kertas F4 dan tidak
diketik bolak-balik (satu permukaan kertas) spasi 1,5. Batas kanan 2 cm, batas kiri 2,5 cm,
batas atas 2 cm, batas bawah 2 cm.

Format SOP sebagai berikut:

Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: Nama puskesmas dan logo,
judul SOP, No Dokumen, Tanggal terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan
untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak
diberi kotak/tabel.

1) Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Pandeglang dan logo
puskesmas

Logo Pemerintah
Kab. Pandeglang Logo Puskesmas

30
2) Kop/heading SOP (terlampir) : Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas,
Judul SOP, SOP, No. Dokumen, No. Revisi, Tanggal terbit, Halaman, di tetapkan
Kepala Puskesmas) di isi sebagai berikut :

JUDUL (A)
No. Dokumen :
Logo No. Revisi :
Pemerintah (E)
Daerah. SOP Tanggal Terbit :
(B)
Halaman :

Nama
(Tanda tangan Kepala Puskesmas) Kepala
Nama FKTP (C) Puskesmas
NIP (D)

Keterangan:

A : Ukuran Font 12, Times New Roman, Huruf Kapital, Bold, spasi 1,15

B : Ukuran Font 11, Times New Roman, Huruf Kapital, Bold, spasi 1,15

C : Ukuran Font 12, Times New Roman, Huruf Kapital, Bold, spasi 1,15

D : Ukuran Font 11, Times New Roman, Ditulis dengan diawali huruf kapital,
spasi 1,15

E : Ukuran Font 11, Times New Roman, Ditulis dengan diawali huruf kapital,
spasi 1,15

a. Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading lengkap
dengan logo pemerintah daerah dan logo puskesmas. Untuk halaman kedua dan
seterusnya heading tidak diberi logo.

b. Kotak Nama FKTP diberi nama puskesmas

c. Judul SOP : diberi judul/ nama SOP sesuai proses kerjanya

d. SOP diberikan penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan puskesmas,

misalnya : SOP.

e. No. Dokumen di isi dengan nomor urut SOP, Sebagai contoh :

800/000/BAB/SOP/PKM- C/MM/YYYY``.
31
 Keterangan :

800 : Menyatakan Klasifikasi Surat Puskesmas

000 : Menyatakan nomor urut Penyusunan Surat

BAB : Menyatakan penomoran per-BAB (KMP/UKM/UKPP/PPN/PMP)

SOP : Menyatakan SOP

PKM-C : Menyatakan inisial FKTP (sesuaikan dengan inisial Puskesmas)

MM : Menyatakan Bulan terbit SOP (romawi)

YYYY : Menyatakan Tahun terbit SOP

f. No. Revisi : di isi dengan status revisi, di isi dengan menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomer 00, Sedangkang dokumen revisi
pertama diberi nomer 01, revisi kedua di beri nomer revisi 02, dan seterusnya

g. Halamam : diisi nomer halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misalnya : halaman pertama dari lima halaman : 1/5, halaman
kedua : 2/5, dan seterusnya).

h. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau diberlakukannya SOP
tersebut

i. Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tanda tangan Kepala Puskesmas, Nama

Jelasnya tanpa NIP

3) Isi Standar Prosedur Operasional :

1. Pengertian

Font Times New Roman,

2. Kebijakan Ukuran 12 pt, tulisan bold,
3. Referensi Spasi 1,5Tujuan

4. Prosedur
5. Diagram Alir
6. Unit Terkait
7. Dokumen Terkait
9. Rekaman Perubahan Historis
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Berlaku

32
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:

1. Pengertian: diisi definisi judul SOP dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPT Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut.
4. Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
5. Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): Di dalam penyusunan prosedur maupun
instruksi kerja sebaiknya dalam langkah – langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam,
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita ngkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari ap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
o Awal kegiatan:

o Akhir kegiatan:

o
o Simbol Keputusan:
? Ya

Tidak

o Penghubung:

33
 o Dokumen :

o Arsip :

7. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut. Dari ketujuh isi SOP sebagaimana diuraikan diatas, dapat
ditambahkan antara lain diagram alir, dokumen terkait.
8. Dokumen Terkait : Berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan SOP
tersebut.
9. Rekaman historis perubahan: berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP

A. Tata Cara Pengelolaan SOP:

1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP

2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas/Klinik
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, evaluasi dan revisi SOP

B. Tata Cara Penyusunan SOP

Hal-hal yang perlu diingat:

1) Siapa yang menulis atau menyusun SOP

2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP

3) Bagaimana SOP dapat dikenali

4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksanaan dan unit terkait

5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan distribusi

kepada siapa

C. Syarat penyusunan SOP :

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal
tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.

2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemu
34
 3) dian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.

4) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.

5) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas.

6) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa

yang dikenal pemakai.

7) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

D. Tata cara penyimpanan SOP

a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut tersimpan

b) SOP Asli (Master dokumen/SOP yang sudah dinomori dan sudah di tanda tangani)
agar disimpan di sekertariat Tim Akreditasi Puskesmas/FKTP atau bagian tata
usaha Puskesmas/FKTP, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi
tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata naskah.
Penyimpanan SOP yang Asli harus rapih, sesuai metode sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan

c) SOP fotocopy disimpan dimasing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP, dimana

SOP tersebut dpergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekertariat Tim Mutu atau bagian tata usaha sehingga di unit
kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekertariat Tim Mutu atau bagia
Tata Uasaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku
tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
Puskesmas/FKTP.

d) SOP di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakan ditempat yang mudah dilihat,
mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana

E. Tata Cara Pendistribusian SOP

35
 a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit upaya atau
pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan
dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Mutu atau
bagian tata usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah.

b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan / formulir tanda terima.

c) Distribusi SOP bias hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh
unit kerja lainnya

d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan E-fail maka distribusi SOP bisa
melalui jejaring area local dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SOP

F. Evaluasi SOP

Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.

1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai

tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.

b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.

c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :

 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada

 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan

kesehatan,

 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,

 Adanya perubahan fasilititas

 Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala FKTP.

G. Daftar Tilik

36
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan,
dan diberi tanda (check-mark).

b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.

c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.

d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan

memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.

e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:

Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya

1. Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,

2. Buat daftar kerja yang harus dilakukan,

3. Susun urutan kerja yang harus dilakukan

4. Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,

5. Lakukan uji-coba,

6. Lakukan perbaikan daftar tilik,

7. Standarisasi daftar tilik.

Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah- langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak

37
 BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
PUSKESMAS CARITA

1. TUJUAN PROSES

Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengendalian dokumen

dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulaai
dokumen yang ada di Puskesmas Carita sesuai dengan Perundangan dan Peraturan
yang berlaku serta memenuhi persyratan Akreditasi Puskesmas

2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

2.1. Wakil Managemen Mutu

2.2. Pengendalian Dokumen

2.3. Penanggung Jawab Program

3. URAIAN UMUM

3.1. Dokumen Puskesmas adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas
Carita yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan
fungsi, meliputi:

a. Dokumen Internal

1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)

2. Manual Mutu (MM)

3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

4. Standar Operasional Prosedur (SOP)

b. Dokumen Eksternal

38
 1. Dasar hokum berupa Undang-undang, peraturan dan Keputusan yang
berasal dari supra system.

• Undang-Undang (UU)

• Keputusan Mentri Kesehatan (KMK)

• Peratutan Mentri Kesehatan (PMK)

2. Buku Pedoman atau panduan lain

3.2. Manual Mutu

a. Dokumen yang merincikan system managemen mutu Puskesmas Carita

b. Format Manual Mutu Puskesmas Carita ditentukan sebagai berikut :

1. Pendahuluan

a) Latar Belakang

1. Profil Organisasi

2. Kebijakan mutu

3. Proses pelayanan (proses bisnis)

b) Ruang Lingkup

c) Tujuan

d) Landasan Hukum dan acuan

e) Istilah dan definisi

2. Sistem Manajemen Mutu dan system penyelenggaraan pelayanan

a) Persyaratan umum

b) Pengendalian dokumen

c) Pengendalian rekaman

3. Tanggung jawab manajemen

a) Komitmen manajemen

b) Focus pada sasaran/pasien

39
 c) Kebijakan mutu

d) Perencanaan system manajemen mutu dan pencapaian sasaran

kinerja/Mutu

e) Tangung jawab, wewenang dan komunikasi

f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu

g) Komunikasi internal

4. Tinjauan Manajemen

a) Umum

b) Masukan tinjauan manjemen

c) Luaran Tinjauan

5. Manajemen Sumber Daya

a) Penyediaan sumber daya

b) Manajemen sumber daya manusia

c) Infrastruktur

d) Lingkungan kerja

6. Penyelenggara pelayanan

a) Upaya kesehatan Masyarakat

b) Pelayanan klinis upaya kesehatan perorangan

7. Penutup

3.3. DOKUMEN INDUK

a. Dokumen asli

b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Carita

c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen

d. Tidak memiliki cap ’’TERKENDALI’’ atau ’’ TIDAK TERKENDALI’’

40
 maupun ‘’ KADALUARSA’’

3.4. DOKUMEN TERKENDALI

a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.

b. Terdaftar dalam daftar distribusi dokumen

c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan

d. Ditarik bila ada perubahan ( revisi )

e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stampel ‘’ TERKENDALI’’

3.5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak diluar

puskesmas carita

b. Digunakan untuk keperluan insidentil

c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan

d. Apabila didistribusikan harus memiliki tana/stampel ‘’ TIDAK

TERKENDALI’’

e. Yang berhak menegeluarkan dokumen ini adalah wakil manajemen mutu

dan tercatat pada daftar distribusi dokumen tidak terkendali.

3.6. DOKUMEN KADALUWARSA/ TIDAK BERLAKU

a. Dokumen yang dinayatakan sudah tidak berlaku oleh karna telah mengalami
perubahan/revisi

b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan

c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam lembar
distribusi/penarikan dokumen

d. Dokumen induk dibveri stampel ‘’KADALUWARSA’’ dan dokumen

sisanya di musnahkan

3.7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN

41
a. Surat Keputusan/Kebijakan : 440/000/BAB/SK/PKM-C/MM/YYYY

Keterangan:

440 : Menyatakan Klasifikasi Surat Puskesmas

000 : Menyatakan nomor urut Penyusunan Surat

BAB : Menyatakan penomoran per-BAB (KMP/UKM/UKPP/PPN/PMP)

SK : Menyatakan SK

PKM-C: Menyatakan inisial FKTP (sesuaikan dengan inisial Puskesmas)

MM : Menyatkan Bulan

YYYY : Menyatakan Tahun

b. Standar Operasional Prosedur

No. Dokumen di isi dengan nomor urut SOP, Sebagai contoh :

800/000/BAB/SOP/PKM-C/MM/YYYY

Keterangan :

800 : Menyatakan Klasifikasi Surat Puskesmas

000 : Menyatakan nomor urut Penyusunan Surat

BAB : Menyatakan penomoran per-BAB (KMP/UKM/UKPP/PPN/PMP)

SOP : Menyatakan SOP

PKM-C: Menyatakan inisial FKTP (sesuaikan dengan inisial Puskesmas)

MM : Menyatakan Bulan terbit

YYYY : Menyatakan Tahun terbit

c. Dokumen eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan

referensi untuk melaksanakan kegiatan :

1. Undang-undang : UU-[XX]

XX : nomer urut dokumen

2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]

42
 XX : nomer urut dokumen

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]

XX : nomer urut dokumen

4. Pedoman atau Panduan : Ped-[XX]

XX : nomer urut dokumen

5. Dokumen jenis lain : X-[XX]

XX : nomer urut dokumen

3.8. Setiap Pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai

berikut :

a. Manual Mutu :

1) Dibuat dan disiapkan oleh pengendali dokumen

2) Ditinjau dan diperiksa oleh wakil manajemen mutu

3) Disahkan dan diberlakukan oleh kepala puskesmas

b. Kerangka Acuan :

1) Dibuat dan disiapkan oleh penanggungjawab program/kegiatan

2) Ditinjau dan diperiksa oleh coordinator upaya

3) Disahkan dan diberlakukan oleh kepala puskesmas

c. Standar operasional prosedur

1) dibuat dan disiapkan oleh penanggungjawab program/kegiatan

2) ditinjau dan diperiksa oleh coordinator upaya

3) disahkan dan diberlakukan oleh kepala puskesmas

3.9. Revisi atau perubahan dokumen :

a. dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen

b. revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan coordinator upaya

dan/atau wakil manajemen mutu

43
 c. revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan

d. revisi atau perubahan dokumen yang telah di setujui diajukan ke pengendali

dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.

e. dokumen yang dirubah/ direvisi ditarik oleh pengendalian dokumen

3.10. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki

kemampuan telusur agar Tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta
terkendali

3.11. Dokumen yang beredar :

a. status terkendali

b. telah mendapat pengesahan

3.12. Dokumen eksternal :

a. harus di tetapkan dan dikendalikan oleh pemakaiannya

b. daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakaian

3.13. Rekaman :

a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau yang memberi bukti
pelaksanaan kegiatan

b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti

verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan

c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi

d. Formulir yang di isi dan/atau semua catatan yang merupakan bukti

melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman

3.14. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan di identifikasi dan dikelompokkan
sesuai klarifikasi.

3.15. Menentukan referensi rekam dan metode dan penyimpanan rekam

3.16. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam

3.17. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang telah
ditetapkan memeriksa rekam yang telah habis masa simpan

44
 3.18. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja

3.19. Membuat daftar rekam habis masa simpan

3.20. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan keatasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan

3.21. Data rekam yang akan dimusnahkan di cek dan di review kemudian di setujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku

3.22. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan

3.23. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita
acara pemusnahan rekam

3.24. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam berita acara pemusnahan rekaman

4. KEBIJAKAN

4.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di puskesmas carita dilakukan secara

terpusat di bawah kendali tim manajemen mutu

4.2. Seluruh dokumen internal (SK, MM, PK, KAK,SOP) tercatat dalam daftar
dokumen internal dan disimpan oleh pengendalian dokumen

4.3. Seluruh dokumen eksternal tercatat dalam daftar dokumen eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program

4.4. Seluruh formulir/rekaman tercatat dalam daftar rekaman dan dikelompokkan

berdasarkan program

4.5. Dokumentasi master disimpan oleh tim manajemen mutu

4.6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan
untuk:

a. menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan

b. meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang

dokumen

c. memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia

ditempat pemakaian

45
 d. memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali

e. memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan

didistribusinya dikendalikan.

f. mencegah pemakaian dokumen kadaluwarsa yang disengaja dan

menerapkan identifkasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan
untuk maksud tertentu

g. memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen di

tunjukkan

4.7. Review terhadap dokumen internal berupa surat keputusan, manual mutu,
panduan kerja, kerangka acuan kegiatan, dan standar operasional prosedur
dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses
pelayanan

4.8. Dokumen yang telah di review dan dinaytakan tidak dipergunakan kembali
masuk ke dalam kategori dokumen kadaluwarsa

4.9. Masa retensi dokumen kadaluwarsa ditetapkan bersama oleh penanggung jawab
program/kegiatan dan tim manajemen mutu dan tercantum dalam daftar
rekaman dan kode formulir

4.10. Setiap kegiatan baru di dokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/rekaman

4.11. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa diusulkan penanggungjawab program dan

dilakukan oleh pengendali dokumen atas persetujuan wakil tim manajemen mutu
dan kepala puskesmas

4.12. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa di catat dalam berita acara pemusnahan

dokumen

46
 BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “ TULIS YANG DI KERJAKAN

DAN DI KERJAKAN YANG DI TULIS, BISA DI BUKTIKAN SERTA DAPAT DI
TELUSURI DENGAN BUKTINYA ”.Namun pada penerapannya tidak semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, standar operasional prosedur dan program
selain diperlukan komitmen kepala puskesmas/FKTP, juga di perlukan staf yang mampu
dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut.dengan tersusunnya buku panduan
penyusunan dokumen akreditasi di harapkan dapat membantu puskesmas/FKTP dan
fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang di
persyaratkan oleh standar akreditasi.

Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di puskesmas dan

seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai standar. Dokumen ini terbuka terhadap
saran-saran untuk perbaikkan dan penyempurnaan.

Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

47