KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik ( Lengkap ) : ………………………………………………………………..

2. Nomor Induk Siswa Nasional : ………………………………………………………………..
3. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
5. Agama : ………………………………………………………………..
6. Status dalam keluarga : ………………………………………………………………..
7. Anak ke : ………………………………………………………………..
8. Alamat Peserta Didik : ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
9. Nomor Telepon Rumah : ………………………………………………………………..
10. Diterima di sekolah ini : ………………………………………………………………..
Dikelas : ………………………………………………………………..
Pada tanggal : ………………………………………………………………..
Semester : ………………………………………………………………..
11. Sekolah Asal : ………………………………………………………………..
Nama Sekolah : ………………………………………………………………..
Alamat Sekolah : ………………………………………………………………..
12. Ijazah SMP/MTs/Paket B : ………………………………………………………………..
Tahun : ………………………………………………………………..
Nomor : ………………………………………………………………..
13. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional ( SKHUN) smp/MTs, Paket B :
Tahun : ………………………………………………………………..
Nomor : ………………………………………………………………..
14. Nama Orang Tua
a. Ayah : ………………………………………………………………..
b. Ibu : ………………………………………………………………..
15. Alamat Orang Tua : ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
Nomor Telpon Rumah : ………………………………………………………………..
16. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : ………………………………………………………………..
b. Ibu : ………………………………………………………………..
17. Nama Wali Peserta Didik : ………………………………………………………………..
18. Alamat Wali Peserta Didik : ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
Nomor Telepon Rumah : ………………………………………………………………..
19. Pekerjaan Wali Peserta Didik : ………………………………………………………………..

Padang , 13 Juli 2020

Kepala Sekolah,

3X4

Zahroni, M.Pd
NIP. 19780406 200901 1 004