Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN: TOYOMARTO
KECAMATAN : SINGOSARI
KABUPATEN/KOTA : MALANG

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 472.2/ /350.724.016.2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : YUNITA PUTRI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3507246906010002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Malang, 29 Juni 2001
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Dsn. Bodean Putuk RT. 02 RW. 04 Desa Toyomarto
Kec. Singosari Kab. Malang
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... :
b. Perempuan: Perawan, Janda : Perawan

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : SUWARI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3507241208660009
Tempat dan tanggal lahir : Lumajang, 12 Agustus 1968
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dsn. Bodean Putuk RT. 02 RW. 04 Desa Toyomarto
Kec. Singosari Kab. Malang
dengan seorang wanita:
Nama Lengkap dan alias : ASMINI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3507245507600009
Tempat dan tanggal lahir : Malang, 15 Juli 1980
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dsn. Bodean Putuk RT. 02 RW. 04 Desa Toyomarto
Kec. Singosari Kab. Malang
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Toyomarto,

Kepala Desa

SUMITO, SH
Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N 2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Toyomarto,

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN Singosari
di Singosari

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon suami: : FAJAR WIJIANARTO
Calon istri : YUNITA PUTRI
Hari /Tanggal/Jam : Kamis / 21 Juli 2022 / 08.00
Tempat akad nikah : Dsn. Bodean Putuk RT. 02 RW. 04 Desa Toyomarto Kec. Singosari Kab. Malang
Maskawin : uang tunai sebesar Rp. 300.0000,-
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar nikah dari Desa/Kelurahan (N1)
2. Persetujuan Calon Mempelai (N4)
3. Fotokopi KTP Calon Mempelai, Wali, dan Saksi
4. Fotokopi Akta Kelahiran/Ijazah
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 5 lembar, 3x4 = 2 lembar, 4x6 = 1 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................................................................
8. ..............................................................................
9. ..............................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN

.................................................. SUWARI
Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : SUWARI
2. Bin : LADIYO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3507241208660009
4. Tempat dan tanggal lahir : Lumajang, 12 Agustus 1968
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Dsn. Bodean Putuk RT. 02 RW. 04 Desa Toyomarto Kec. Singosari Kab. Malang
B. 1. Nama lengkap dan alias : ASMINI
2. Binti : GIMIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3507245507600009
4. Tempat dan tanggal lahir : Malang, 15 Juli 1980
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Dsn. Bodean Putuk RT. 02 RW. 04 Desa Toyomarto Kec. Singosari Kab. Malang
adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari:
1. Nama lengkap dan alias : YUNITA PUTRI
2. Bini/Binti*) : SUWARI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3507246906010002
4. Tempat dan tanggal lahir : Malang, 29 Juni 2001
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Dsn. Bodean Putuk RT. 02 RW. 04 Desa Toyomarto Kec. Singosari Kab. Malang
memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1. Nama lengkap dan alias : FAJAR WIJIANARTO
2. Bin/Binti*) : SUNARTO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3507252709000002
4. Tempat dan tanggal lahir : Malang, 27 September 2000
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Jl. Indrokilo Selatan Polaman RT. 02 RW. 08 Ds. Bedali Kec. Lawang Kab. Malang

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya.

Toyomarto,

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

SUWARI ASMINI