REV.

01
TGL 15 April 2019

SSJ-HSE-FM-002
Hal 1 dari 1
PEMERIKSAAN APD

Proyek / Site : Diperiksa oleh :

Hari / Tanggal : Site Manager :
YA TIDAK
 APD tersedia di site sesuai dengan kebutuhan

 APD layak dan dalam kondisi baik

 APD khusus sesuai dengan pekerjaan khusus

 APD sesuai dengan jumlah pekerja

 APD yang mengalami kerusakan diganti sebelum dipakai

 APD telah dipakai dengan baik dan benar pada zona merah

 Seluruh personil telah memahami penggunaan APD yang benar

 Seluruh personil peduli terhadap penggunaan APD di area kerja

 APD visitor tersedia dalam jumlah yang memadai

Catatan : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………