REV.

01
TGL 15 April 2019

SSJ-HSE-FM-004
Hal 1 dari 2
CEKLIST AUDIT

Area : Diperiksa oleh :

Hari / Tanggal : Periode :
YA TIDAK
 APD tersedia sesuai dengan standar dan jumlahnya memadai
Uraian : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
 APD tersedia dalam kondisi baik dan layak digunakan
Uraian : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
 APD visitor dan cadangan tersedia dengan baik dan cukup
Uraian : ……………………………………………………………..
………………………………………………………………
 Formulir izin kerja telah diterbitkan dan tersedia di area kerja
Uraian : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
 Seluruh personil telah memahami isi formulir izin kerja
Uraian : ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………
 Bahaya dan kontrol bahaya telah dijelaskan oleh supervisor
Kepada seluruh personil
Uraian : …………………………………………………………………
………………………………………………………………....
 Rambu K3 telah terpasang dan dapat dilihat dengan baik
Uraian : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
 Rambu jalur evakuasi, jalur exit dan titik kumpul terpasang dengan
Baik
Uraian : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
 Rambu wajib mengenakan APD telah terpasang dengan baik
Uraian : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
 Rambu area bahan berbahaya telah terpasang dan memuat
Informasi MSDS bahan berbahaya
Uraian : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 Panel listrik telah dilengkapi pintu, kunci pengaman dan sign K3
Uraian : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
 Terdapat akses yang aman untuk akses pekerja, personil lapangan
maupun visitor
 REV. 01
TGL 15 April 2019

SSJ-HSE-FM-004
Hal 2 dari 2
CEKLIST AUDIT

Uraian : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
 Tersedia APAR (Alat Pemadam Api Ringan) di area kerja dan
Jumlahnya memadai
Uraian : …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………….
 Dilakukan pemeriksaan rutin dan tagging APAR
Uraian : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
 APAR dalam kondisi baik dan siap untuk digunakan
Uraian : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
 Tersedia fasilitas P3K di area kerja dilengkapi dengan ruang P3K
Dan kotak P3K
Uraian : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
 Terdapat petugas Fire Fighter dan P3K yang memiliki kompetensi
Uraian : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 Terdapat fasilitas sanitary (toilet, wastafel dll) untuk kebersihan
Uraian : …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..
 Terdapat pemeriksaan rutin untuk kebersihan area kerja
Uraian : …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..
 Housekeeping area kerja dilakukan secara rutin
Uraian : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
 Area kerja bebas dari ceceran/tumpahan cairan bahan berbahaya
Uraian :………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Catatan : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………