SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama lengkap : ………………………………………………….

Tempat / Tanggal Lahir : …………………..…… / ………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
NIM : ……………………..
No. Hp : ……………………..
Jurusan : …………………………………………………
Fakultas : …………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya tulis pada surat pernyataan ini dan
yang saya isikan di laman e-wisuda benar-benar telah sesuai dengan data SIAKAD dan
PDDikti serta setuju digunakan sebagai acuan penulisan ijazah S1/S2/S3 oleh pihak
Universitas Darussalam Gontor.
Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dari data tersebut, saya siap bertanggungjawab
sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

…………………, ……………… 2021

Yang membuat pernyataan,
Materai

Rp. 10.000,-

………………………………………...
Keterangan:
*) : Coret yang tidak perlu.