KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
JL. Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124 Kotak Pos 1049

TANDA BUKTI REGISTRASI ULANG

PESERTA SNMPTN
TAHUN 2022

No. Peserta : 4220082185 Asal Sekolah : 30101120 | SMAN 1 MEMPAWAH HILIR

NIK : 6102011604040005 Kab / Kota : KAB. MEMPAWAH
Nama Siswa : MUHAMMAD TAUFIQ MUZADI Provinsi : KALIMANTAN BARAT
Tgl. Lahir : 16 - 04 - 2004
Diterima di : Prodi : PERENCANAAN WILAYAH DAN KOTA
Fakultas : TEKNIK

Pontianak, 31 - 03 - 2022
Sub Koordinator. Tertanda Peserta
Registrasi & Statistik

SYAFA'AT ROI GHOFUR,SE,MM MUHAMMAD TAUFIQ MUZADI

NIP . 197908172008101001 No Peserta . 4220082185

Tambahan Informasi :
Tunjukan lembar Form kode Registasi ulang ini ketika akan melakukan Registrasi Pemberkasan ke UNTAN
(waktu dan tempat pelaksanaan akan ditentukan kemudian), dengan lampiran :
a. Fc Kartu Peserta SNMPTN 2022 1 lembar
b.Surat Pernyataan Evaluasi Akademik bermaterai
c. Biodata Online Untuk BAK UNTAN 1 lembar
d. Raport Semester I sampai dengan V yang telah dilegalisir ( Khusus Jalur SNMPTN )

Potong :

No. Peserta : 4220082185

KODE REGISTRASI NIK : 6102011604040005
Nama Siswa : MUHAMMAD TAUFIQ MUZADI
Handphone : 085387670739
Diterima di : Prodi : PERENCANAAN WILAYAH DAN KOTA
Fakultas : TEKNIK
Pontianak, 31 - 03 - 2022
Tertanda Peserta

MUHAMMAD TAUFIQ MUZADI

No Peserta . 4220082185
 SURAT PERNYATAAN EVALUASI AKADEMIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

No Peserta / NIK : 4220082185 / 6102011604040005
Nama Lengkap : MUHAMMAD TAUFIQ MUZADI
Tempat/Tgl. Lahir : MEMPAWAH, 16 - 04 - 2004
Jenis Kelamin : L
Asal Sekolah : 30101120 - SMAN 1 MEMPAWAH HILIR
Prodi Lulus : PERENCANAAN WILAYAH DAN KOTA

Bahwa benar saya calon mahasiswa baru yang lulus pada Jalur SNMPTN 2022 di Universitas
Tanjungpura dengan ini menyatakan siap untuk mengundurkan diri secara sistem berdasarkan Buku
Pedoman Akademik Universitas Tanjungpura apabila :

1. Tidak mendaftar ulang tanpa izin tertulis dari Rektor, selama 3 ( tiga ) semester berturut – turut
tidak melakukan registrasi ulang .
2. Apabila terkena evaluasi akademik dengan ketentuan :
a. Evaluasi 4 ( empat ) semester tidak dapat menempuh sks lulus sebanyak 40 sks dan IPK 2.00.
b. Evaluasi 8 ( delapan ) semester tidak dapat menempuh sks lulus sebanyak 80 sks dan IPK 2.00.
c. Telah melampaui masa studi lebih dari 14 ( empat belas ) semester.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat tanpa ada pemaksaan dari siapapun serta persetujuan orang
tua/wali, serta siap untuk di eksekusi secara sistem/ sepihak oleh Universitas Tanjungpura melalui
Surat Keputusan Rektor atas usulan Dekan Fakultas.

Pontianak, 31 - 03 - 2022
Tertanda

Tempel
Materai
10.000

MUHAMMAD TAUFIQ MUZADI

Menyetujui :
4220082185
Ortu/Wali

IWAN SUPRIHADI