INFORMED CONSENT RUJUKAN INFORMED CONSENT RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :________________________________________________________ Nama :________________________________________________________

Umur/Jenis kelamin : ______________________________/ Laki - laki/Perempuan* Umur/Jenis kelamin : ______________________________/ Laki - laki/Perempuan*

Alamat : ________________________________________________________ Alamat : ________________________________________________________

Hubungan dengan pasien : ________________________________________________________ Hubungan dengan pasien : ________________________________________________________

Menyatakan telah memberikan : PERSETUJUAN / PENOLAKAN Menyatakan telah memberikan : PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Untuk dilakukan rujukan ke : _______________________________________________________ Untuk dilakukan rujukan ke : _______________________________________________________

Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan : Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan :

Nama :_______________________________________________________ Nama :_______________________________________________________

Umur/Jenis kelamin : ______________________________/ Laki - laki/Perempuan* Umur/Jenis kelamin : ______________________________/ Laki - laki/Perempuan*

Alamat : ______________________________________________________ Alamat : ______________________________________________________

Dimana tujuan, dan perlunya dirujuk tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan dan upaya mengatasinya telah Dimana tujuan, dan perlunya dirujuk tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan dan upaya mengatasinya telah
dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Bila di kemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Bila di kemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan
tindakan tersebut maka kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku. tindakan tersebut maka kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Yogyakarta, _________________________ Yogyakarta, _________________________

Dokter yang merawat Yang membuat pernyataan Dokter yang merawat Yang membuat pernyataan

______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Nama Terang Nama Terang Nama Terang Nama Terang