ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA AN.

’’J’’DENGAN DIAGNOSA
EPIDURAL HEMATOMA REGIO TEMPOROPARIENTALSINISTRA
DI RUANGAN INSTILASI BEDAH OK UGD
RSUP Dr.WAHIDIN SUDARSUHODO MAKASSAR
24 MEI 2018

A. IDENTITAS
Nama pasien          : An.J
Jenis kelamin         : Perempuan
Usia                       : 3 tahun
Status perkwinan  : Belum kawin
Agama                   : Islam
Suku                      : bugis
Pekerjaan               :-
Alamat                  : Tempo tanah
Diagnosa medik    : Epidural Hematoma / EDH
Jenis Anastesi : General Anastesi
Rencana tindakan : Kraniotomi

B. KELUHAN UTAMA
Pasien  mengeluhkan nyeri kepala pusing dan mual muntah
P : nyeri kepala dalam keadaan apapun
Q : nyeri seperti tertusuk tusuk
R : nyeri dibagian kepala sebelah kiri
S : skala nyeri 6
T : nyeri berlangsung terus menerus

C. RIWAYAT PENYAKIT
2 hari yang lalu pasien terjatuh dari jendela dengan ketinggian ± 4 meter saat bermain
saat itu pasien mual, muntah dan ada udema di kepala sebelah kiri lalu dirujuk ke rs dadi
untuk melakukan pemeriksaan Ctscan. Setelah mendapatkan hasil pasien di rujuk lagi ke
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo.

1
D. TEORI KASUS
a. Definisih tindakan
- Kraniotomi adalah operasi membuka tulang tengkorak untuk mengangkat tumor,
mengurangi TIK, mengeluarkan bekuan darah atau menghentikan perdarahan.
(Hinchliff, Sue. 1999).
- Kraniotomi mencakup pembukaan tengkorak melalui pembedahan untuk
meningkatkan akses pada struktur intrakranial. (Brunner & Suddarth. 2002)
- Jadi post kraniotomi adalah setelah dilakukannya operasi pembukaan tulang
tengkorak untuk, untuk mengangkat tumor, mengurangi TIK, mengeluarkan
bekuan darah atau menghentikan perdarahan.
- Craniektomy adalah insisi pada tulang tengkorak dan membersihkan tulang
dengan memperluas satu atau lebih lubang,. Pembedahan craniektomy dilakukan
untuk mengangkat tumor, hematom, luka, atau mencegah infeksi pada daerah
tualang tengkorak.
b. Epidural hematoma
Epidural hematom adalah salah satu jenis perdarahan intracranial yang paling
sering terjadi karena fraktur tulang tengkorak. Otak di tutupi olek tulang tengkorak
yang kaku dan keras. Otak juga di kelilingi oleh sesuatu yang berguna sebagai
pembungkus yang di sebut dura. Fungsinya untuk melindungi otak, menutupi sinus-
sinus vena, dan membentuk periosteum tabula interna.. Ketika seorang mendapat
benturan yang hebat di kepala kemungkinan akan terbentuk suatu lubang, pergerakan
dari otak mungkin akan menyebabkan pengikisan atau robekan dari pembuluh darah
yang mengelilingi otak dan dura, ketika pembuluh darah mengalami robekan maka
darah akan terakumulasi dalam ruang antara dura dan tulang tengkorak, keadaan
inlah yang di kenal dengan sebutan epidural hematom.
Epidural hematom sebagai keadaan neurologist yang bersifat emergency dan
biasanya berhubungan dengan linear fraktur yang memutuskan arteri yang lebih
besar, sehingga menimbulkan perdarahan. Venous epidural hematom berhubungan
dengan robekan pembuluh vena dan berlangsung perlahan-lahan. Arterial hematom
terjadi pada middle meningeal artery yang terletak di bawah tulang temporal.
Perdarahan masuk ke dalam ruang epidural, bila terjadi perdarahan arteri maka
hematom akan cepat terjadi.

2
 c. Tujuan
1. Mampu melakukan pengkajian yaitu mengumpulkan data subyektif dan data
obyektif pada pasien dengan EDH
2. Mampu menganalisa data yang diperoleh
3. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan EDH
4. Mampu membuat rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan
EDHkeperawatan sesuai dengan rencana yang ditentukan.
5. Mampu mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan dan
keperawatan sesuai dengan rencana yang ditentukan.
d. Indikasi
Indikasi tindakan kraniotomi atau pembedahan intrakranial adalah sebagai berikut :
- Pengangkatan jaringan abnormal baik tumor maupun kanker.
- Mengurangi tekanan intrakranial.
- Mengevakuasi bekuan darah .
- Mengontrol bekuan darah,
- Pembenahan organ-organ intrakranial,
- Tumor otak,
Perdarahan (hemorrage),
- Kelemahan dalam pembuluh darah (cerebral aneurysms)
- Peradangan dalam otak

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal pemeriksaan 23 mei 2018

Hematologi
Hemoglobin                   11,4                    gr%      13,00 – 16,00
Hematokrit                     34,3                    %         40,00 – 54,00
Eritrosit                           4,26                    juta/ mmk        4,50 – 6,50
MCH                              26,80                  pg        27,00 – 32,00
MCV                              80,60                  fL        76,00 – 96,00
MCHC                           33,20                  g/dL    9,00 – 36,00
Leukosit                         18,50                  ribu/mmk         4,00 – 11,00
Trombosit                       426                     ribu/mmk         150,0 – 400,0

3
 Kimia klinik
Glukosa sewaktu            131                     mg/dl   80 – 110
Ureum                            13                       mg/dl   15 – 39
Creatinin                        0,61                    mg/dl   0,60 – 1,30
Elektrolit
Natrium                          140                     mmol/L            136 - 145
Kalium                           3,5                      mmol/L            3,5 – 5,1
Chlorida                         111                     mmol/L            98 – 107
Kalsium                          2,37                    mmol/L            2,12-2,52

b. pemeriksaan ST-scan
Pemeriksaan dilakukan di RSKD Prov. Sulsel Bagian Radiologi
Tanggal pemeriksaan 23 mei 2018
Hasil pemeriksaan :
- Soft tissue hematom lobus frontalis kanan
- Fraktur os. Frontalis Kanan
- Subcalvaria cranii region frontoparietalis kiri, tampak lesi hiperdens inhomogen,
biconvex, menekan struktur otak sekitarnya
- Fissura interhemisfer di midline
- Cotical sulcy, fissure sylvii menyempit
- Densitas white dang ray metter kedua hemisfer cerebri dalam batas normal
- Pons dan cerebellum densitas normal
- Tak tampak midline shift
- CPA, Sella dan parasella normal
- Ventrikel lateralis simetris, tak tampak lesi patologis intraventrikel
- Penebalan mukosa sinus maksilaris, ethmoidalis bilateral
- Sinus paranalis lain dan aircells mastoid bersih.

Kesan :
Epidural hematom lobus frontoparietalis kiri
Brain edema
Sinusitis maksilaris dan ethmoid bilateral . DD Post hematosinus
Fraktur os. Frontalis kanan

4
F. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis (GCS 15)
c. Data Fokus :
Pasien mengeluh nyeri dibagian kepala pusing mual dan muntah pasien mengalami
pusing dan mual muntah setelah terjatuh dari jendela setinggi ± 4 meter muntah 6x
sehari
d. Vital sign :
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 120 x / menit
 Suhu : 36,8oC
 Peranfasan : 28 x / menit
 Nyeri : Nyeri Skala 6 dari 1 – 10
e. Analisa Data
1) Data Subjektif
 Pasien mengeluh nyeri pusing
 Pasien mual dan muntah 6 x
 Ibu Pasien menanyakan proses operasi
 Ibu mengatakan ada benjolan di kepala pasien
2) Data Objektif
 Nampak merigis
 Nampak cemas
 Nampak ada udema di kepala

G. PRE - OPERATIF
a. Ruang Penerimaan
Pasien masuk diruang Ok IGD dan diterima diruang penerimaan kemudian dilakukan
verifikasi pasien dan kelengkapan berkas. identifikasi pasien : mengecek nama,
tanggal lahir dan nomor Rekamedik pasien sambil mencocokkan dengan gelang
identitas. Kemudian Mengecek informed consent tindakan pembedahan, anastesi dan
informaed consen transfuse : informed consent terlampir dan sudah ditnda tangani.
Mengecek tanda tangan edukasi pembedahan dan anastesi : terlampir dan sudah
ditanda tangani. Mengecek data penunjang : hasil laboratorium dan Ct-scan terlampir

5
 Mengecek puasa pasien : pasien puasa sejak jam 01.00 .Mengecek gigi palsu dan
aksesoris pasien : pasien tidak memakai gigi palsu dan tidak memakai aksesoris.
Mengecek penandaan area oprasi. Mengecek pemberian antibiotic /
profilaksis.Persiapan darah pisien : darah siap 1 bag di bank darah. Mengganti baju
pasien dengan baju khusus pasien.
b. Kelengkapan berkas
 Kelengkapan rekam medic pasien lengkap
 Informed consent tindakan lengkap dan terlampir dalam berkas rekam medic
pasien
 Hasil laboratorium dan St-scan sudah ada
 Pemberian edukasi tentang rencana tindakan operasi dan rencana pembiusan
telah ditanda tangani
c. Diagnosa Keperawatan Pre Operatif
Data Fokus
S :
- Pasien mengatakan nyeri pusing mual dan muntah
- Ibu pasien mengatakan ada benjolan di kepala
O :
- Nampak merigis
- Nampak Udema di kepala
Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d peroses implamasi penyakit.
Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan tidakan keperawatan 1 x 10 menit nyeri dapat berkurang atau
hilang dengan criteria hasil Pasien mengatakan nyeri berkuran dan Nampak rileks.
Intervensi :
- Kaji tingkat Nyeri Pada skala 1 – 10 (Metode Wong-Baker/ Ekspresi wajah)
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan
- Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri
- Atur posisi yang nyaman
Implementasi
- Mengkaji tingkat Nyeri Pada skala 1 – 10 (Metode Wong-Baker/ Ekspresi
wajah)

6
 Hasil :
Pasien mengeluh nyeri pada kepala dan didapatkan skala Nyeri 6 (1-10)
- Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan
Hasil :
Tampak pasien meringis
- Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri
Hasil :
Pasien kurang kooperatif.
- Mengatur posisi yang nyaman
Hasil :
Pasien Nyaman pada posisi telentang
Evaluasi dan SOAP
S : Pasien Mengeluh Nyeri pada daerah kepala
O : Nampak meringis dan skala Nyeri 6
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Kaji tingkat Nyeri Pada skala 1 – 10 (Metode Wong-Baker/ Ekspresi
wajah)
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan
- Atur posisi yang nyaman

Resiko gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan adanya

trauma di kepala
Tujuan dan criteria hasil
Setelah dilakukan tidakan keperawatan 1 x 10 menit diharapkan perfusi jaringan
cerebral pasien adekuat.
Intervensi :
- Monitor tanda tanda vital pasien
- Pertahankan tirah baring
- Kaji serangan kejang bila ada
Implementasi
- Memonitor tanda tanda vital pasien
Hasil :

7
  Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 120 x / menit
 Suhu : 36,8oC
 Peranfasan : 28 x / menit
 Nyeri : Nyeri Skala 6 dari 1 – 10
- Mempertahankan tirah baring
Hasil :
Pasien dalam kondisi berbaring
- Mengkaji serangan kejang bila ada
Hasil :
Pasien tidak pernah kejang
Evaluasi dan SOAP
S : Ibu Pasien mengatakan ada benjolan dikepala pasien
O : Nampak ada udema di kepala
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan Intervensi
- Monitor tanda tanda vital pasien
- Pertahankan tirah baring

H. Intra Operasi
a. Jam masuk ruang operasi : 17:05
b. Sign in : 17:20
c. Jam anastesi : 17:35
d. Jenis anastesi : General Anastesi
e. Time Out : 17:50
f. Nama Tindakan : Kraniotomi
g. Jam Mulai Operasi : 18:00
h. Jam Sign out : 18:30
i. Jam selesai operasi : 19:00
j. Jam keluar operasi : 19:30
k. Pengakajian intra

8
a) Vital Sign
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 120 x / menit
 Suhu : 36,8oC
 Peranfasan : 28x / menit
 Nyeri : Nyeri Skala 6 dari 1 – 10
b) Alkes BHP

Jumlah
Nama BHP
Awal Tambahan Total
1) Handscoon Nomor 7,5 3 - 3

2) Handscoon Nomor 6,5 1 - 1

3) Bisturi Nomor 15 1 - 1

4) Bisturi Nomor 11 1 - 1

5) Selang Suction 1 - 1

6) Couter 1 - 1

7) Plat Couter 1 - 1

8) Nacl 0,9 % 500 ml 2 3 5

9) Betadine 200 cc 200 cc 400 cc

10) Under Bag 2 - 2

11) Has Kecil 40 20 60

12) Big Has 1 1 2

13) Siringe (Spoit) 20 cc 2 - 1

14) Urine Bag 2 - 2

15) Aquades 1 - 1

16) NGT 14 1 - 1

9
c) Set Instrumen
Jumlah
Nama Set Instrumen
Awal Tambahan Total
1) Scalpel Nomor 3 1 - 1
2) Kom kecil 1 - 1
3) Nirbeken 1 - 1
4) Pinset Sirurgi 2 - 2
5) Pinset Anatomis 2 - 2
6) Pinset bayonet 2 - 2
7) Pinset Dura 2 - 2
8) Gunting Benang 1 - 1
9) Gunting Jaringan 1 - 1
10) Klem 2 - 2
11) Nedle Holder 2 - 2
12) Raspa 1 - 1
13) Langeng bag 2 - 2
14) Gigli 2 - 2
15) Olivecrona gigli 1 - 1
16) Knabel 2 - 2
17) Kuret 1 - 1
-
18) Bor 1 1
-
19) Kerrison 1 1

d) Set Kain
Jumlah
Nama Set Kain
Awal Tambahan Total

1) Jas Operasi / Gaun 4 - 4

2) Duk Kecil 4 - 4
3) Duk Besar 2 - 2
4) Duk Lobang besar 1 - 1

10
l. Tehnik Preparasi Kulit
Adalah suatu tindakan yang dilakukan pada bagian tubuh atau area operasi agar
bebas dari debu, mikroorganisme atau minyak yang menempel pada kulit.yang
bertujuan untuk menekan seminimal mungkin bahaya infeksi oleh sayatan kulit
sehingga komplikasi yang mungkin timbul tidak terjadi, Yaitu dengan cara
mencukur terlebih dahulu area yang akan di operasi dan kemudian pencucian daerah
operasi menggunakan Bethadine 10% dan Clorhexidin 0,5 % disinfeksi dengan cara
mengolesi area insisi terlebih dahulu kemudian akan diperluas secara melingkar
keluar sampai batas keamanan yang cukup lebar.

m. Prosedur Drapping
Suatu prosedur dalam menutup dan melingkupi pasien dengan barrier steril untuk
membentuk, memberi batas tegas daerah steril pada sekitar area incisi setelah
permukaan kulit dilakukan aseptik area operasi dengan antiseptik dan memelihara
area operasi yg steril selama proses pembedahan.

n. Proses Operasi
 Pasien dibaringkan dalam pengaruh anastesi Epidural
 Lakukan tehnik aseptic dan drapping
 insisi horseshoe pada regio temporpparietal sinistra, perdalam hinggapricranium
dan tampak praktur linear pada temporal,buat 5 burrholen lalu dilanjutkan
dengan kraniektomidengan menggunakan gigli saw,tampak epidural hematoma
30cc dilakukan evakuasi hematom identifikasi dura,tampak tidak ada robekan
lalu dilakukan gantung dura lalu oprasi dilanjutkan dengan prosuder kronioplasti
Selanjutnya insisi di bersihkan dan ditutup oleh kasa steril yang sudah diberi
bethadin 10% lalu diplester operator dan asisten melepas jas operasi, mencuci
tangan, perawat instrumen mencuci alat-alat dan membersihkan kamar operasi.
klien selesai operasi selanjutnya dipindahkan ke RR (Recovery room)
Pendarahan: 300 cc
 Kontrol perdarahan
 Cuci lapang opearasi dengan Nacl 0,9% hingga bersih, memasang 2 buah drain
kanan pada subhepatal dan kiri pada retrovesica
 Melakukan Sign Out

11
  Tutup luka operasi lapis demi lapis
 Operasi selesai

o. Tehnik Dressing
Penutupan luka operasi/ dressing adalah cara menutup luka operasi/ luka insisi
operasi dari lingkungan luar berfungsi untuk menutup dan melindungi luka dari
trauma & kontaminasi , Menyerap cairan , Membalut & mengimobilisasi daerah/
area insisi ,Membantu proses hemostasis, Memberi tekanan untuk mengurangi
edema, Mengurangi nyeri & memberikan kenyaman pada pasien, Sirkulasi udara
baik. Dengan cara mencuci luka operasi dengan Larutan Nacl 0,9% lalu bersihkan
dengan kasa kering dan memfikdsasi dengan menggunakan Hepafix.

p. Diagnosa Keperawatan Intra Operasi

Data Fokus
S :-
O :
 Nampak Luka insisi. horseshoe pada regio temporpparietal sinistra
 Perdarahan 30cc
Diagnosa Keperawatan
Resiko Infeksi berhubungan dengan proses tindakan pembedahan
Tujuan dan riteria hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama tindakan pembedahan pasien tidak
mengalami infeksi dengan criteria hasil bebas dari tanda dan gejala infeksi.
Intervensi
- Cuci tangan bedah sesuai standar
- Pertahankan tehnik aseptic
- Gunakan jas operasi dan sarung tangan steril
Implementasi
- Mencuci tangan bedah sesuai standar
Hasil :
Mencuci tangan dengan sesuai prosedur yang telah ditetapkan
- Mempertahankan tehnik aseptic
Hasil :

12
 Menggukan Chloreksidine 4 %
- Menggunakan jas operasi dan sarung tangan steril
Hasil :
Menggunakan Jas Operasi / Gaun yang yang standar.
Evaluasi dan SOAP
S :-
O : dilakukan tandar precaution

Resiko ketidak seimbangan volume cairan berhubungan dengan adanya

perdarahan pada proses pembedahan
Tujuan dan riteria hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama tindakan pembedahan tidak terjadi
gangguan keseimbangan volume cairan dengan kriteria hasil perdarahan dapat
terkontrol.
Intervensi
- Pantau Tanda – tanda vital
- Pantau intake dan output
- Kolaborasi pemberian Transfusi dan terapi cairan intravena
Implementasi
- Memantau Tanda – tanda vital
Hasil :
Tekanan Darah : 96 / 76 mmHg
Nadi : 70
Pernafasan : 18
Suhu : 36 o c
SpO2 : 98 %
- Memantau intake dan output
Hasil :
Sudah memakai 800 cc Nacl 0,9 % melalui IV Line
Perdarahn 300 cc
- Mengkolaborasi pemberian Transfusi dan terapi cairan intravena
Hasil :
Terpasang 2 IV Line infuse Nacl 0,9 % kiri dan kanan 20 tetes/menit

13
 Evaluasi dan SOAP
S :-
O : Terpasang 2 Iv line kiri dan kanan
A : Tercapai
P : Pertahankan Intervensi

I. Pasca Operasi
1. Jam Keluar Kamar Operasi : 19:00
2. Jam Masuk Ruang RR : 19.10
3. Pemantauan Ruang RR

Vital Sign :
Tekanan Darah : 94/71 mmHg
Nadi : 96 x / menit
Suhu : 35,8oC
Pernafasan : 20 x / menit
Nyeri : 4 dari (1 – 10)

4. Pengkajian pasca operasi

a. Temuan data
Pasien Nampak mulai merasa nyeri dengan skala 4 dari (1-10), pasien Nampak
menggigil kedinginan, Nampak wajah klien sesekali meringis, dan Nampak
belum dapat bergerak spontan.
b. Klasifikasi data
DS : -
DO :
- Pasien Nampak sesekali meringis kesakitan dengan skala 4
- Nampak pasien terbaring telentang
- Nampak menggiigil kedinginan

14
5. Diagnosa keperawatan
Hipotermi berhubungan dengan pemajangan lingkungan ruangan operasi yang
dingin , ditandai dengan :
DS : -
DO:
- Nampak pasien menggigil kedinginan
Intervensi
1. Observasi pasien dan suhu tubuh secara kontinyu
2. Monitor TD, Nadi, Pernafasan
3. Berikan selimut kepada pasien
4. Berikan alat penghangat
Implementasi
1. Mengobservasi pasien dan suhu tubuh secara kontinyu
Hasil :
Pasien Nampak menggigil , Suhu : 35,8 oC
2. Memonitor TD, Nadi, Pernafasan
Hasil :
Tekanan Darah : 94/71 mmHg
Nadi : 96 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
3. Memberikan selimut kepada pasien
Hasil :
Memberikan selimut tambahan kepada pasien
4. Memberikan alat penghangat
Hasil :
Menggigil mulai berkurang
Evaluasi dan SOAP
S:-
O : Nampak pasien menggigil, kulit teraba dingin
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi pasien dan suhu tubuh secara kontinyu
- Monitor TD, Nadi, Pernafasan
- Berikan alat penghangat
15
16