Kepada :
Yth. Ketua Pengadilan Agama Demak
di
Demak
1
1. Bahwa pada tanggal .............telah dilangsungkan perkawinan antara
Penggugat dengan Tergugat yang dilaksanakan menurut hukum dan
sesuai dengan tuntunan ajaran agama Islam. Perkawinan tersebut telah
dicatatkan di Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan ........, Kabupaten
……., sebagaimana tercatat dalam Akta Nikah No……………. tertanggal
…………………;
2
6. Bahwa puncak dari percekcokan antara Penggugat dan Tergugat
terjadi pada bulan ……… tahun ……. antara Penggugat dan Tergugat
telah pisah tempat tinggal karena Penggugat pergi dan kembali ke rumah
orang tuanya. Sehingga sejak saat itu Penggugat dan Tergugat sudah
tidak pernah lagi menjalin hubungan sebagaimana layaknya suami istri;
3
Berdasarkan dalil dan alasan-alasan tersebut diatas, maka dengan ini
Penggugat memohon kepada Ketua Pengadilan Agama Demak cq. Majelis
Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini untuk dapat menentukan
hari persidangan, kemudian memanggil Penggugat dan Tergugat untuk
diperiksa dan diadili, selanjutnya memberikan putusan yang amarnya sebagai
berikut:
PRIMER:
SUBSIDER:
Atau apabila majelis hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadil-
adilnya (ex aequo et bono);
Hormat kami,
Penggugat
…………binti …………………………